Una cadena de errores causó el accidente

ACNPRESS. El destino a veces se muestra cuando en un hecho fatal la cadena de pequeñas causas que lo provocan, aún pudiendo haberse evitado, no se evitaron. El informe provisional de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (Ciaiac) presentado hoy, justo a un año de la tragedia, describe los errores que provocaron que el avión MD-82 con destino a Las Palmas de Gran Canaria sesgase la vida de 154 personas en el aeropuerto de Barajas.

Según el informe "se rebasaron tres barreras de seguridad": no se aplicó el manual de comprobaciones correctamente, el copiloto informó de un estado normal de dispositivos del avión fundamentales para el despegue (los flaps y slats, que se encontraban replegados y que provocaron el accidente) que no se correspondía con las pruebas de la investigación y, por último, falló el sistema encargado de advertir al a tripulación del citado error.

No obstante, el informe deja claro que la investigación continúa, y están pendientes de más inspecciones del sistema de sensación de tierra y sobre los motores de la aeronave, entre otros. Asismismo, los aspectos de factores humanos "se investigarán y analizarán en profundidad", para ser reflejados en un informe final que tendrá también un largo período de elaboración.

"Los datos de la investigación indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad", indica el informe. La Ciaiac considera que para ello "se rebasaron tres barreras de seguridad para que se llevara a cabo el despegue con una configuración inapropiada".

Esta barreras, la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS (el sistema de aviso de fallos), que no advirtió de la configuración errónea de despegue, fueron las causas fatales que, según la investigación provisional, provocaron la tragedia.

ERRORES HUMANOS

En primer lugar, la investigación refleja que el operador "contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación en vigor proyectados para que los pilotos pudieran preparar una operación segura y en los que se incluía la selección y confirmación de la configuración apropiada para el despegue". Según el informe, los pilotos usaron estos procedimientos pero por factores como "la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina no se llegaron a cumplir estrictamente".

En concreto, se omitió el paso de selección y comprobaciones de luces de flaps/slats después de poner en marcha los motores. Además, en las grabaciones se oye al copiloto "realizar la última comprobación de lectura de los valores de la posición del centro de gravedad y de los flaps en el panel de ajuste para despegue situado en el pedestal y cómo vuelve a repetir el ángulo de flaps".

"Sin embargo, las evidencias físicas y la grabación registrada de los flaps en el DFDR (registrador digital de parámetros de vuelo) están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto en el CVR (registrador de voz de cabina de vuelo)". "Se considera, por tanto que la comprobación de los ´final items´, no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina", agrega el informe que concluye que "con todo, los más probable es que los flaps y los slats no fueran extendidos por la tripulación para el despegue".

Según el Manual de Operaciones de la compañía en vigor en el momento del accidente, la tripulación debía verificar el funcionamiento del TOWS al realizar la lista de comprobación previa al arranque de motores antes del primer vuelo del día, y no en los posteriores, "por lo que es muy probable que la tripulación no verificara el funcionamiento del TOWS durante su escala en Madrid".

Después del accidente, en octubre de 2008, el operador ha revisado el manual y ha establecido que se compruebe antes de cada vuelo. No obstante, el informe especifica que tras el accidente que sufrió un avión del mismo model en Detroit, la compañía McDonnell Douglas emitió un telex en 1987 dirigido a todos los operadores de este tipo de avión en el que recomendaba que la comprobación del TOWS se realizara en cada vuelo. No obstante, también indica que este aviso pudo no haber tenido efecto en la compañía Spanair que "iniciaron su actividad con este tipo de aviones con posterioridad".

A raíz de este nuevo accidente, la misma recomendación se ha hecho extensible a varios organismos de aeronavegación de todo el mundo. Una recomendación que el informe hace a la Federal Aviation Administration (FAA) de Estados Unidos.

"Los datos de la investigación apuntan a que el TOWS no generó un aviso de configuración inapropiada. En ese caso, la comprobación del sistema previa al vuelo podría haber detectado el posible fallo o, al menos hubiera aumentado las posibilidades de detectarlo", concluye.

ERROR TÉCNICO

"Los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó". El informe incluye una amplia investigación sobre una de las posibilidades de que esto fuera así, aunque no es concluyente.

En el informe se indica que la escala del avión se retrasó por una "indicación anormal" en cabina de la temperatura de la sonda RAT, que llegó a los 104 grados centígrados. Los pilotos procedieron, según indicaciones técnicas, a desconectarlo. Esta alta temperatura, según el informe, indica que el calentador de la sonda estaba activo en tierra, aunque "está diseñado para calentar la sonda únicamente cuando el avión está en vuelo".

Según la investigación, "la indicación de alta temperatura mientras el avión se encontraba en tierra y el fallo del TOWS al no hacer sonar la bocina de advertencia a la tripulación durante la carrera de despegue podrían estar relacionados con un posible malfuncionamiento del relé R2-5", un dispositivo que, intercalado en un circuito produce determinadas modificaciones en el mismo o en otro conectado con él. Los datos recopilados en los primeros ensayos del funcionamiento de este dispositivo tras el accidente se están analizando todavía y aún falta un desmontaje completo del dispositivo que podría aportar datos "de gran importancia para determinar su estado", lo que hace afirmar que "no existe información concluyente para establecer si se produjo un fallo del relé impidó funcionar al TOWS durante la carrera de despegue que antecedió al accidente.

A pesar de ello, es significativo que un alto porcentaje de casos estudiados por la comisión (el 80 por ciento), el mismo dispositivo (R2-5) fuera el causante del mismo falle de calentamiento anómalo en otros aviones.

Aunque la comisión insiste en que no hay pruebas concluyentes que en este particular caso estuviera relacionado este hecho con el accidente, recomiendan una mejor revisión del dispositivo. Además, en una prueba realizada en un modelo MD-88 que simulaba la desconexión de este dispositivo de su fuente de alimentación, se comprobó que implicaba el fallo del TOWS y que con una configuración inapropiada de flaps y slats inapropiadas para el despegue, al adelantar las palancas de empuje la bocina del TOWS no sonó, al igual que en el accidente de Barajas. Esta misma prueba certifica que la tripulación no pudo correlacionar la alta temperatura con un fallo en el relé R2-5 y la inoperatividad del TOWS.

RECOMENDACIONES

A raíz de las conclusiones sacadas por la comisión, "se recomienda a la Agencia Europea Aérea y a la FAA de los Estados Unidos que revisen los diseños de los sistemas de aviso al despegue de los aviones de transporte cuyas bases de certificación no edigieran la instalación de tales sistemas o aún exigiéndola, no se les aplicaran los criterios establecidos en las guías de asesoramiento y el material interpretativo".

En cuanto a la listas de comprobaciones se pide que los puntos más críticos (flaps/slatas o compensadores) se coloquen al principio y que incluso se repita al final, añadiendo la petición de comprobación oral de que se han completado.