El Dr. Siddhartha Mukherjee es uno de los escritores contemporáneos de medicina con más talento. Graduado por las Universidades de Stanford, Oxford y Harvard, ganó el Premio Pulitzer en 2011 por su libro El Emperador de todas las enfermedades. Ahora ha escrito un nuevo libro titulado Las Leyes de la Medicina donde se toma muy en serio cosas que los médicos suelen olvidar. Cuando afirma que "el paciente es el que tiene el problema", no lo dice en clave de humor sino como algo que deberíamos recordar porque generalmente los profesionales sanitarios tienden a olvidarlo. Oigo con frecuencia decir a los médicos "tengo un problema", cuando es el paciente quien tiene el problema. En su nuevo libro, Mukherjee describe las leyes de la medicina como una ayuda que nos haga reflexionar sobre la enorme incertidumbre del conocimiento médico actual. Solemos decir "la ciencia de la medicina", pero si existe una ciencia de la medicina, la ciencia tiene sus leyes. La Física tiene leyes; la Química tiene leyes; la Biología tiene leyes. ¿Cuáles son las leyes específicas de la medicina?
En su búsqueda por descifrar la naturaleza científica de la medicina, el Dr. Mukherjee promulga tres leyes que representan lo que puede haber de verdad en la medicina, partiendo de las grandes lecciones de la historia que por regla general olvidamos. Hasta la década de 1930, la medicina era puramente observacional. Si tenías un ataque cardiaco en aquellos años y desarrollabas insuficiencia cardiaca, los médicos te admitían en el hospital. Solo te podían hacer tres o cuatro cosas. Te podían poner en una tienda o carpa de oxígeno. Si te sobraban líquidos, te podían introducir una aguja en una vena y sacarte varios mililitros de sangre y tirarla. En el peor de los casos, usaban otras formas para favorecer la diuresis, como hacerte tomar café. No había mucho más que hacer. El nihilismo terapéutico fue muy importante en aquellos años porque los médicos decidieron que si nada funcionaba, lo mejor era observar al paciente y no hacer nada. El juramento hipocrático cambió de "Primero no hacer daño" a "Primero no hacer nada" y observar. Y se preguntaron ¿cuál es la historia natural de la enfermedad? ¿Qué ocurre cuando falla el corazón?, ¿cuáles son las secuelas?, ¿qué ocurre cuando alguien enferma de neumonía bacteriana?, ¿cuál es la historia natural de la neumonía bacteriana?
Así fueron apareciendo las primeras grandes intervenciones médicas científicamente razonadas. Si un paciente tenía una infección estreptocócica, había que hospitalizarle para tipificar la infección con la prueba de la reacción de la aglutinina. Se le extraía una muestra de sangre que se enviaba al laboratorio. Identificar el subtipo antigénico del estreptococo y ver qué anticuerpo podía reaccionar era lo más importante. Al día siguiente podías transfundirle el suero (anticuerpos) de otro paciente que había tenido el mismo subtipo de infección estreptocócica. La neumonía estreptocócica con empiema era una infección letal. Después de recibir la inyección, el paciente tenía una pequeña reacción inmunológica, eliminaba las bacterias y se recuperaba en poco tiempo. Si no lo hacías correctamente, te podías encontrar al paciente muerto a la mañana siguiente. Los grandes médicos de entonces vieron como estas cosas sucedían, primero con las enfermedades infecciosas y luego con las enfermedades cardíacas. De repente, ya no ponías al paciente en una tienda de oxígeno sino que empezabas a darle verdaderos diuréticos y anti-arrítmicos, nuevas medicinas que iban desarrollándose. Ese es el comienzo de la medicina como ciencia porque primero se empieza con el razonamiento, después se identifica la fisiopatología (la fisiología de la patología) y finalmente se pasa al tratamiento.
Una fuerte intuición es mucho más poderosa que una prueba diagnóstica débil. Esa es la primera ley de la medicina y está basada en la teoría de Thomas Bayes, un clérigo y filósofo británico del siglo XVIII, de que la probabilidad previa determina la probabilidad posterior, un concepto que se aplica hoy a muchas actividades humanas. Uno imagina: tenemos pruebas diagnósticas; las pruebas se emparejan con medicamentos, y los medicamentos solucionan el problema. Pero en la realidad, la medicina no ha funcionado así de simple. Ningún test es completamente puro; tiene falsos negativos y falsos positivos. Esa es una característica intrínseca de cualquier test. Tanto si mides los niveles del antígeno específico prostático (PSA) o una mutación del gen BRCA1, no somos capaces de predecir con 100% de certeza si una mujer con una mutación del BRCA1 desarrollará cáncer de mama; si tienes niveles altos de PSA tampoco podemos predecir si tienes cáncer de próstata o si tu cáncer de próstata es del tipo agresivo o no agresivo. La única forma de aprender a usar los test es usando el conocimiento previo. En otras palabras: no podemos interpretar datos sin tener en cuenta el contexto. La medicina existe porque necesitas el contexto previo. Cuando vas como paciente a la consulta de un médico, lo primero que hace es escribir la historia. Comienza con la historia y la exploración física, no con ningún test. La primera ley dictamina que debemos integrar la información familiar, los factores de riesgo, la información ambiental, la historia epidemiológica, la historia genética y la historia racial y utilizar esa información de forma sensible para hacer las preguntas adecuadas sobre el futuro. Buen día y hasta luego.
