No creo que haya una actividad donde se recojan y almacenen tantos datos como en la medicina. Los expedientes de cada paciente crecen de manera logarítmica tanto porque cada vez hay más contactos con el sistema sanitario como porque se recoge y almacena más información. Hace sólo 50 años muchos hospitales no contaban siquiera con un archivo organizado de historias clínicas, hoy es un departamento fundamental. Manejar toda esa información es un reto y una oportunidad. Por eso desde hace muchos años se plantea la informatización. Recuerdo que a mediados de 1980, cuando estaba en el Columbia Presbiterian Hospital de Nueva York, las autoridades presentaron el proyecto del nuevo hospital en el que una de las innovaciones que más les enorgullecía era que se abriría al final de la década sin papeles.
El acto médico quizá sea más heurístico, más intuitivo, que racional, al menos cuando se llevan muchos años de práctica. El profesional va planteando y descartando hipótesis mediante preguntas y observaciones guiadas por esa visión del caso que compara con otros y algunos conocimientos teóricos. Eso no quiere decir que esté ausente el proceso racional; de hecho, al escribir en la historia clínica realiza un razonamiento lógico que procede de ese conjunto de intuiciones. Es como si los dos sistemas de pensar, el rápido y el lento, al que hace alusión Kahneman, se entremezclaran o más bien que la razón vigilara activamente al rápido proceso de toma de decisiones de la intuición. Supongo que las máquinas pueden pensar así, pero el esfuerzo de programación es enorme y de momento los paquetes que venden no contienen esas opciones. La mayoría consta de un texto libre donde se escribe lo que se piensa, sería el curso clínico o las hojas de alta, y una serie de campos que pueden ser recuperados porque están precodificados, es decir, un listado de preguntas a las que el profesional contesta sí o no, listado que es arbitrario. Por ejemplo, si escribe en la historia clínica que el paciente es fumador pero no hay un campo que pregunte fumador sí/no, esta información no es recuperable, como tampoco lo es si no se rellena. La que siempre es recuperable es la objetiva: pruebas diagnósticas, terapia empleada, etcétera.
La informatización de la historia clínica tiene varios objetivos. Se justificaría sólo con facilitar el almacenamiento y acceso, con la ventaja de que pueden estar viéndola a la vez varios profesionales desde su ordenador, que siempre se entiende la letra y si se tiene habilidad es más fácil navegar por ella, aunque puede ser también una tortura. Pero la más importante es facilitar el tratamiento de la información. Eso es muy importante porque así se puede saber lo que se hace y establecer áreas de mejora. Además, cada intervención se puede convertir en un experimento que nos da información sobre el resultado. De la acumulación de miles de casos semejantes con sus particularidades podemos aprender sobre las condiciones específicas que hacen que tal o cual intervención sea buena para este perfil de paciente y no para este otro. Son lo que denominamos estudios observacionales. La disponibilidad electrónica de las intervenciones y resultados así como de las condiciones en que se hace facilitaría el trabajo. La realidad es que de momento apenas se usa por varias razones. Las principales son que la información no está tan disponible como se anuncia, que no es raro que sea poco fiable e incompleta porque en su recogida no se ha puesto el cuidado suficiente y que en general no hay ni tiempo ni capacidad para llevar a cabo estos análisis. Baste saber que el Ministerio ofrece en su página web un conjunto mínimo básico de datos de las hospitalizaciones, muy refinado, que apenas se conoce y se usa.
Se preveía que la informatización mejoraría la eficiencia y reduciría los costes. La experiencia es que en general enlentece el acto médico, si bien la mayoría de los profesionales no querría volver al papel. La realidad es que por ahora la más beneficiada es la industria informática, que hace pingües negocios y tiene a los clientes cautivos: uno no puede cambiar de sistema si está insatisfecho, pues es muy costoso.
La industrialización tiene ventajas de uniformidad, disponibilidad y control de calidad. Pero el riesgo es que un error puede afectar a miles o millones de usuarios. El control de la privacidad en una historia informática es mucho mayor: se pueden poner niveles de acceso y se sabe quién la examinó, qué partes y cuándo. El riesgo es que los piratas informáticos se salten los controles, y en ese caso pueden además de cambiar o borrar información extraerla y usarla para fines ilícitos. Es una carrera armamentística de defensa y ataque que de momento ellos no ganan. Pero ya nos han dado un aviso de su capacidad: pueden paralizar el sistema o partes de él, lo que pone en peligro el acto médico. Como en la naturaleza algunos animales para defenderse incorporan caparazones incómodos y costosos, parece que estamos abocados a crear barreras de defensa informática cada vez más enojosas.
