La insuficiencia cardiaca es una situación clínica cada vez más frecuente en nuestra sociedad. En esos casos el organismo no es capaz de llevar el necesario oxígeno a las células para que obtengan la energía que se adquirió con la alimentación. Digo el organismo y no el aparato circulatorio porque es un fallo global. Cuando empecé a trabajar como médico esta situación se trataba con digital y diuréticos exclusivamente. Era una visión mecanicista: dado que el corazón no es capaz de bombear la sangre, ayudémosle con la digital que tiene efecto "inotrópico", es decir, incrementa la contracción; y ya que no ha podido bombear y el líquido se acumula, vaciemos el sistema como se vacía un terreno encharcado con bombas que extraen el agua.
Hoy, aunque permanece vigente la idea de que el corazón fracasa, se entiende el problema desde una perspectiva más global. Baste saber que el sistema nervioso que domina el corazón se altera de manera que frente a un latido cardiaco de ritmo variable, acomodable a las demandas, de la persona sana, el del que sufre insuficiencia cardiaca late con la regularidad de un metrónomo pues toda la reserva de adaptación está agotada. Por eso, excepto en algunas situaciones, hoy ya no se trata con digital que influye sobre el ritmo.
La visión de hoy, que no es una nueva perspectiva sino el triunfo de la idea ya postulada en el siglo XIX por Claude Bernard y su teoría de la homeostasis, es que ante la nueva situación, de falta de oxígeno y a veces exceso de líquido, todo el organismo se acomoda especialmente mediante la secreción o inhibición de ciertas hormonas que regulan los líquidos internos y la regulación del sistema nervioso que denominamos autónomo o vegetativo porque no depende de nuestra conciencia. El yo obscuro, que se ocupa de que el cuerpo se esté adaptando permanentemente a las circunstancias procurando mantener un equilibrio interno, la homeostasis, hace ese trabajo de una fineza admirable.
Una buena parte de la regulación reside en los riñones, órganos con innumerables funciones fisiológicas además de la que mejor se conoce que es la de concentrar la urea para expulsarla con la orina. Esta es una función inevitable porque consumimos proteínas, un elemento químico que contiene nitrógeno además de oxígeno y carbono. Los dos primeros podemos deshacernos de ellos por los pulmones pero el nitrógeno hay que convertirlo en urea en el hígado antes de expulsarlo por los riñones, un trabajo extra.
Volviendo a los inicios de mi carrera como médico, entonces la hipertensión se trataba con diuréticos fundamentalmente; había otros medicamentos pero se usaban en segunda fila. Entonces apareció como novedad tratar la hipertensión con betabloqueantes. Estos medicamentos, recientemente diseñados, disminuyen selectivamente el ritmo cardiaco y la tensión arterial. Pero como bloqueantes de la adrenalina, al afectar a la fuerza de contracción, no se recomendaban en la insuficiencia cardiaca. Hasta que se vio que eran beneficiosos precisamente porque, como dije en la insuficiencia cardiaca, se produce una modificación del ritmo debido a un dominio excesivo del sistema simpático en el corazón, el que segrega adrenalina. Así que ese medicamento entró a formar parte del tratamiento como más tarde entró otro antihipertensivo que bloquea los canales del calcio, algo sobre lo que no me extenderé. Lo que me interesa es llegar al último antihipertensivo, el más empleado hoy día: el que inhibe una hormona que segrega el riñón, la angiotensina. Se denominan IECA y una familia más avanzada, pero con iguales resultados, es la de los ARAII que actúan en otro punto de ese proceso. Son unos medicamentos magníficos, muy caros cuando salieron, que no solo sirven como antihipertensivos, son obligatorios en la insuficiencia cardiaca y están recomendados en la diabetes porque evitan el daño renal.
Hoy se ha ido un paso más allá con el diseño de un nuevo fármaco que logró estos días su aprobación en EE.UU. y no tardará en Europa. Este nuevo medicamento actúa también sobre el complejo sistema hormonal que mantiene un equilibrio de líquidos en el organismo. En el paciente con insuficiencia se modifica el termostato de manera que las hormonas se segregan de una forma perjudicial. Este nuevo medicamento, llamado sacubutril, inhibe una hormona que afecta a una cascada de acontecimientos en la regulación de los líquidos. Es muy parecido a los IECA y ARAII pero con otro perfil. Para demostrarlo han tratado, con un IECA o con este medicamento más un ARAII, a varios miles de pacientes. Con esta combinación se logran mejoras en la supervivencia de un 20% y una disminución en los ingresos. Pero hay que tratar a 32 pacientes para prevenir una muerte. Es un tratamiento caro y aunque no es apto para todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, serán muchos los candidatos. Si se usa bien puede ser un buen avance.
