La cirugía y la medicina eran profesiones diferentes hace 150 años. La cirugía curaba muchos males para los que la medicina apenas tenía remedios. Hasta el siglo XX la medicina contaba con muy pocos medicamentos si excluimos las hierbas. Aunque ahora el título es de médico-cirujano, sigue habiendo una cierta escisión que tiene que ver con la perspectiva, los tiempos y los riesgos.
El cirujano tiene resultado casi inmediato pero en el acto quirúrgico pueden ocurrir muchas cosas. El médico actúa a través de un medio, el medicamento, que hace el trabajo y hay, o puede haber, una cierta responsabilidad colectiva: se puede decidir en equipo cómo tratar. En cirugía nunca puede uno descuidar la atención porque en la intervención pueden darse muchos azares. El reconocido neurocirujano inglés Henry Marsh dice en su nuevo libro que odia operar. Lo titula No dañes, que tiene que ver con el precepto hipocrático: " lo primero, no hacer daño". Es una recopilación de errores cometidos a lo largo de su carrera. Cree que se puede aprender de ellos y está interesado en saber cómo han influido en su vida interior. La ansiedad comienza mucho antes de la intervención, cuando se decide operar. En los buenos hospitales la decisión se toma en equipo, valorando los riesgos del paciente frente a los potenciales beneficios. Al final, el cirujano decide, pues será quien opere.
Tomada la decisión, el cirujano tiene que explicar al paciente esta opción terapéutica, informarle con claridad pero sin atemorizarlo, indicándole las incertidumbres. Marsh dice que es otro momento de angustia. Como en cualquier situación en la que todo se juega en un momento, antes de entrar en quirófano es cuando más estrés dice que sufre, aún ahora, con 65 años. Una vez en la sala de operaciones la realidad se impone y toda su atención se concentra en el paciente y la intervención. El estrés de ansiedad se transformó en estrés de atención y concentración.
Desde hace tiempo se intenta calificar a hospitales y cirujanos para que el ciudadano pueda elegir en qué manos ponerse con algún elemento de juicio. En España un grupo privado califica anualmente a los hospitales que se prestan a ello. Como cualquier ranking está sujeto a grandes críticas, tiene escasa publicidad y casi nulas consecuencias.
En nuestro sistema existe libre elección de centro, pero es un derecho de ejercicio complicado y limitado al sistema de salud de la autonomía. No hay ningún intento de clasificar cirujanos. Lo más lejos que se ha llegado es a calificar la cirugía de cáncer en función de las complicaciones en Cataluña. Ese resultado depende del cirujano, del equipo quirúrgico y de todos los cuidados posoperatorios. Una aspiración lógica es centralizar la atención a algunos cánceres, pero es muy difícil porque no siempre el mejor cirujano, o el que tiene más prestigio entre los compañeros, está en el centro de más actividad.
Se necesita un sistema objetivo y asequible para calificar a los cirujanos que tenga en cuenta todas las variables que concurren en el resultado, desde el estado previo del paciente a la realidad encontrada en la intervención, los servicios auxiliares etcétera, y que midiera resultados tempranos y a largo plazo dependientes del acto quirúrgico. En cáncer es muy difícil entre otras cosas porque el número de intervenciones que hace un cirujano son insuficientes como para que las estadísticas sean fiables y no vale acumular varios años porque las técnicas quirúrgicas y la tecnología de apoyo cambian.
Sí se puede hacer con la cirugía coronaria. Desde hace años en EE UU los cirujanos de Nueva York reciben una calificación en función de las complicaciones que sufren sus pacientes. El objetivo principal es que los ciudadanos elijan con criterio. Sólo el 6% ejerce esa opción. La regulación es más interesante. Cuando un cirujano se desvía le retiran la licencia y le obligan a formarse. La idea me parece fantástica, otra cosa son las consecuencias. En Nueva York se tiende a operar a pacientes de bajo riesgo quirúrgico que quizá no lo precisaran ya que un tratamiento conservador tiene iguales resultados. Se podría evitar ese problema si la decisión quirúrgica la tomará el equipo cardiológico.
Por otro lado, se inhiben ante casos complicados cuando el riesgo de fracaso es grande. Hay defensores de esta consecuencia, sobre todo los que se oponen al encarnizamiento terapéutico. Otros consideran que se está privando de una opción a muchos pacientes y que se está favoreciendo al cirujano conservador. El doctor Marsh comenta acerca de esto que "puede que el paciente esté en lo cierto al tener esperanza en contra de la esperanza, de esperar un milagro y quizá se debiera operar. Se trasforma en una locura a dos donde médico y paciente son incapaces de ver la realidad".
Todavía hoy, pese a los avances en quimioterapia y radioterapia, la mayoría de los pacientes que logra una curación o una buena supervivencia en cáncer es porque la cirugía fue correcta. Asegurar una buena cirugía que no dependa de dónde se viva o se opere es un reto formidable del sistema. La buena cirugía incluye la ejecución y todos los cuidados que la preceden y siguen, la indicación adecuada y no inhibirse por falta de experiencia o de medios -hurtando un tratamiento que puede ser beneficioso- y no caer en el encarnizamiento cuando los resultados previstos no sean favorables.
