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La incertidumbre del cáncer

La incerdidumbre no es mala cosa. Creo que estamos armados para convivir con ella aunque en el mundo actual se trate de reducir al mínimo. Exigimos seguridad y cuando es imposible la controlamos con las primas de seguros. Pero en este mundo que para nosotros funciona como un mecanismo de causa y efecto, ignoramos muchas causas y estamos dispuestos a atribuir efectos a las que ninguna responsabilidad de manera que la narración de la historia de nuestras vidas sea coherente. En medicina esa narración se denomina historia natural de la enfermedad, un relato lineal sobre el que se interviene para modificar su curso y evitar el desenlace no deseado, un deux es machina. En cáncer parece relativamente claro: a partir de una célula rebelde, porque una mutación, casual o inducida eso ahora no importa, le otorgó una propiedades, inmortalidad, autonomía, capacidad de invadir, que se replica imparablemente aparece un tejido que poco a poco debilita hasta la muerte al organismo. Si mediante técnicas diagnósticas se descubre pronto, antes incluso de que invada el tejido del que formaba parte esa colonia de células, se supone que se detiene el proceso y con ello se evita esa muerte anunciada.

Bajo esas premisas se realizan los programas de cribado: buscar en personas sanas tejido ya cancerígeno que detectado en su fase más inicial pueda ser eliminado. Hay tres programas sancionados por la ciencia: mama, cuello de útero e intestino grueso. Todos ellos son objeto de análisis desde diversas perspectivas para comprobar que el esfuerzo que hacen los que se somente al estudio compensa, en primer lugar en términos de salud. Porque no hay prueba médica exenta de riesgo. El programa de cribado de cáncer de mama es el que más críticas recibe porque para muchos los daños que se producen exceden a los beneficios. En concreto, con datos maleables, llegan a demostrar que hasta un 30% de los cánceres detectados nunca hubieran hecho daño, cánceres que fueron tratados con la agresividad correspondiente dejando un rastro de daños físicos y emocionales. No hay acuerdo sobre cuál es el grado de sobrediagnóstico, así llamamos a la detección de cánceres indolentes, ni realmente tampoco sobre el grado de eficacia de los programas en disminuir la mortalidad. Lo que hemos estudiado, del programa que se realiza en Asturias, muestra escaso sobrediagóstico y un notable beneficio para las mujeres que aceptan la invitación a realizar una mamografía. Sin embargo hay algo que me preocupa desde que pusimos en marcha este programa: es la detección de cáncer "in situ". Se denomina así a aquellos acúmulos de células cancerígenas que aún no han invadido el tejido, es decir, que no rompieron una membrana que las separa de la profundidad del organismo. La mamografia los detecta con cierta facildad, sobre todo si hay microcalcificaciones. Siempre he dicho, la verdad que con poco éxito, que cuando un programa detecta un porcentaje alto de "in situ" es que algo va mal. Como indicador de calidad lo situaba en el 15%, pero para el resto lo bueno era superarlo mientras yo trataba de convencer de que si había muchos "in situ" sería porque no se detectaban los invasivos, nuestros verdaderos enemigos. Pero la lógica narrativa es que cuanto más "in situ" más precoz el cáncer y más éxito.

Sin embargo, los estudios de autopsias demuestran que si se busca con ahínco hasta el 30% o 40% de las mujeres tienen "in situ" pero pocos progresan. Ademá que el el estudio que dirigió Miller en Canadá fracasó en demostrar la utilidad del cribado pero allí más del 25% de los cánceres detectados eran "in situ". Mucho "in situ" no es buena cosa.

Ahora un estudio publicado hace unos días refuerza mi postura. En EE.UU. como en Europa, cada vez se diagnostican más "in situ". El trabajo consistió en examinar la mortalidad de 60.000 mujeres tratadas por esta patología. No difería de la que experimentan las que nunca tuvieron cáncer. Esto les alarmó porque si el tratamiento precoz debe ser muy beneficiosos, nadie espera que lo sea tanto que elimine copletamente el riesgo.

Por otra parte, observan que a pesar de la cantidad de cáncer de mama "in situ" que se diagnostica y trata, no disminuye el invasivo, negando la narración de que todo cáncer se inicia con un "in situ" que progresa. Ambas observaciones han conmovido la comunidad científica y a las potenciales y antiguas pacientes. Porque ante un cáncer de mama "in situ" la opción más aconsejada es la extirpación del tejiido afecto y circundante aunque no pocas veces, por ser multifocal, o temer que así sea, se extirpa toda la mama y alguna vez la contralateral. Además dependiendo de las circunstancias pueden requerir tratamientos suplementarios. Todo esto, posiblemente la mayoría de las veces, para nada. Pero el problema es que no sabemos cuáles progresarán. Así que si se detecta no queda otro remedio que tratar. O, como hacen ya algunos, ofrecer una vigilancia activa. Reconozco que vivir con ese "cancerito" que no se sabe si crecerá es muy difícil. Lo mismo que tomar la decisión de extirparlo. Esto es lo que nos toca: convivir con esa incertidumbre.

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