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Cuándo operar la rodilla

El stent para la angina de pecho no es mejor que un buen tratamiento médico, pero su resultado es inmediato y tecnológicamente fascina

Cuándo operar la rodilla

Se dice que el introductor de la medicina científica fue Hipócrates. Hasta entonces la enfermedad era un castigo de los dioses, seres caprichosos e impredecibles, que sólo se diferenciaban de los hombres en su poder. En sus manos estaba la salud y nadie sabía cómo congraciarse con ellos, ni siquiera los sacrificios los aplacaban, tampoco a Yahvé, un dios más racional. Él, sin que podamos explicárnoslo, prefería los sacrificios que le ofrecía Abel. Hipócrates creía que la enfermedad resultaba de un desequilibrio y que bastaba con restablecerlo para combatirla. Abogaba por ayudar a la propia naturaleza, el reposo y la dieta eran fundamentales. Las curaciones hipocráticas resultaban de la capacidad del organismo para restablecerse. Fue esta capacidad la que durante siglos produjo curaciones a pesar, muchas veces, de las intervenciones médicas. Pero como algunos curaban, se atribuía a esa práctica el resultado.

Hoy día en medicina se exige, para aceptar que una terapia es eficaz, una demostración con un experimento controlado: a la mitad se le administra la terapia en estudio y a la otra mitad nada, en forma de placebo, o la terapia tradicional. Idealmente, la asignación del tratamiento debe ser al azar, de manera que no haya circunstancias que favorezcan uno u otro. Y se intenta que ni el paciente ni el médico sepan qué tratamiento está recibiendo, para evitar engaños en la mirada: vemos lo que queremos ver. Claro, antes de proponer un nuevo tratamiento hubo que demostrar que no es peligroso o que su peligrosidad es tolerable. Y para participar en el estudio el paciente tiene que entender bien la propuesta, sus beneficios y riesgos potenciales, y firmar un consentimiento informado. En resumen, esto es lo que se denomina un ensayo clínico, la forma de introducir hoy día medicamentos.

Así como éstos se someten al proceso, otras técnicas terapéuticas es raro que hayan sido tan escrutadas. Hay casos excepcionales, como la cirugía cardiaca coronaria: un ensayo clínico demostró qué tipo de paciente, de los estudiados, se beneficiaba de este tratamiento y quiénes iban tan bien o mejor con medicamentos. Otras intervenciones cardiacas, como el stent, entraron en la práctica sin un examen previo. Hoy, mediante métodos menos sofisticados y más sujetos a errores que el ensayo clínico, se demuestra que al cabo de un año, la colocación electiva de stent por angina de pecho no es mejor que un buen tratamiento médico. Y si el paciente, además, hace ejercicio, el tratamiento conservador es netamente superior. Pero la inmediatez de los resultados, la fascinación por la tecnología y la comodidad del tratamiento facilitan el triunfo de la intervención coronaria.

Algo parecido pasa con las de menisco. No cabe duda de que, como el cateterismo coronario y la colocación de stent, la técnica mejoró mucho: hoy llevan un fármaco que impide la formación de la placa de ateroma. Hasta no hace mucho se hacía cirugía abierta y se extraía el menisco dañado. Hoy se hace mediante artroscopia y, en general, se preserva tanto menisco como sea posible. El paciente sale caminando y pronto se puede reincorporar a la vida normal, incluso hacer deporte. Es maravilloso.

Pero ¿es eso mejor que el tratamiento conservador con medicina? La respuesta, o una pista sólida para ello, se encuentra en un ensayo clínico reciente. Un grupo de voluntarios, la mitad tenían clínica de bloqueo ruido articular, aceptó participar en un estudio en el que bien recibían cirugía o sólo una exploración con artroscopia simulando que hacían cirugía, naturalmente con asignación aleatoria.

Al año habían mejorado en la misma proporción en ambos grupos y decían que volverían a tratarse igual. Ignoraban el tra- tamiento. Este nuevo estudio realizado en Finlandia confirma otro hecho hace 15 años, en aquel en el grupo placebo no hacían artroscopia, sólo incisión. Es posible que la propia exploración con artroscopia tuviera algún efecto, positivo o negativo. Por eso este nuevo estudio es más potente aún.

La discusión ahora se debe centrar en quién y cuándo tratar con cirugía una rotura de menisco. Como tantas cosas en medicina, no siempre hay certeza de que un dolor de rodilla sea debido al hallazgo radiológico de un menisco alterado. Ése es el primer obstáculo. Con estas reservas, el consenso por ahora es tratar con cirugía a pacientes jóvenes y las roturas agudas ocurridas en deporte. Pero, lo mismo que las roturas del manguito de los rotadores en el hombro, la mayoría, hasta el 80%, son resultado de esfuerzos pequeños, crónicos: el desgaste de la edad. En esos casos hay que pensar en el tratamiento conservador. Además, si la perspectiva es ésa, no hacer falta realizar una resonancia, pues no cambiará la actitud.

Lo más difícil en medicina es no hacer. Se precisa confianza, autoridad y tiempo para que el paciente entienda bien la situación y perspectivas. Hacemos muchas pruebas diagnósticas innecesarias y tratamos innecesariamente muchos problemas. Tiene un coste para la salud y para el sistema. Más que invertir más en salud, hay que invertir mejor.

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