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Evitar la medicalización

Durante algunos años me dediqué a intentar llegar a consensos con profesionales de distintas disciplinas médicas sobre cómo abordar una serie de patologías que habían sido elegidas como prioritarias en un proceso participativo entre la comunidad científica y los ciudadanos. Había un excelente trabajo previo, mi papel consistía en actualizarlo. Tenía un doble propósito: por un lado, intentar que se aceptaran todas aquellas intervenciones que tenían una base científica sólida y estaban avaladas por las agencias independientes más prestigiosas; por otro, llegar a consensos en aquellas en las que no habiendo estudios de calidad se precisara hacer una recomendación para evitar confusión, daños o gastos evitables.

En general, la experiencia fue excelente. Los profesionales aceptaban con entusiasmo todo aquello que se basaba en pruebas científicas; apenas había que discutir pues para ellos eran bien conocidas, lo que demostraba que en los últimos años habíamos pasado de una medicina basada en la opinión de expertos a otra basada en lo que denominamos "la evidencia científica", una corriente que nace de la epidemiología clínica, disciplina a la que yo era muy afín. Más difícil era llegar a consensos en las zonas grises del conocimiento, que son muchas. Sólo aproximadamente el 30 % de las intervenciones médicas está fundado en ciencia dura.

Quizá donde más complicado haya sido llegar a un consenso fue en la terapia psicológica. Los profesionales con los que me reunía, todos de altísimo nivel, defendían su abordaje, cada uno el suyo, en función de su experiencia y la teoría que los amparaba. Cómo se llega a enfermar, en el ámbito de la salud mental, es un asunto debatido. Los biologistas quieren encontrar en el cerebro aquella disfunción que lo produce. En el lugar opuesto están los que consideran que es todo socio-psicológico. Para estos últimos la terapia ha de ir dirigida a modificar esas circunstancias y reforzar la capacidad de responder a ellas. Hay muchas maneras, desde el psicoanálisis como terapia que profundiza más en el yo y su configuración a la terapia cognitiva conductual, precisamente la que, no por preferencia sino porque era la única que se había sometido repetidas veces a evaluación científica formal, yo defendía. Ahí surgían los problemas porque los psicólogos con los que trataba no sólo no la empleaban, además no les gustaba. Me di cuenta de que no debería empujar para recomendarla como única o preferente si los que la tenían que impartir no la aceptaban.

La terapia cognitiva conductual es una mezcla en la que se reconoce la importancia de los reflejos condicionados, como mecanismos de conducta no regidos por la razón, respuestas inmediatas ante estímulos que el individuo controla mal y que pueden ser fruto de una experiencia que la persona reconoce o no, y la capacidad que tenemos de reconducir o elaborar las respuestas desde el punto de vista cognitivo. En la respuesta al estrés es fácil de entender. Ante una amenaza el organismo, de manera automática, se prepara para la huida o la lucha: tanto el sistema nervioso como el endocrino modifican el medio interno para que la respuesta elegida, en función de una rápida valoración, se realice con éxito. Pero en ocasiones, y no pocas, uno no puede ni huir ni luchar, se inhibe. Entonces todos esos recursos internos movilizados no encuentran salida y se produce una tensión física y psicológica, la ansiedad que si se mantiene puede desembocar en enfermedad. La terapia cognitiva enseña a evaluar la situación desde los recursos propios y los que puede aprender y a elaborar una respuesta, una especie del saber nos hará libres.

Con la terapia cognitiva conductual se ha demostrado que con un número de sesiones reducido, media de cinco a diez, siguiendo un formato establecido hasta el punto de que puede administrarse por ordenador, mejora la ansiedad y la depresión con el mismo grado de éxito que los fármacos más reconocidos. Con dos ventajas, la primera es que no tiene efectos secundarios; la segunda, que los pacientes se mantienen sanos más tiempo.

Otras terapias no han sido sometidas a un análisis tan riguroso; hay demasiado arte, decisiones contingentes que toma el terapeuta. Sin embargo, no quiere decir que sean desechables aunque la cognitiva conductual es preferible si se adapta a la persona.

Hay una serie de trastornos que ocurren muy frecuentemente cuyo manejo prudente puede hacer la diferencia. Me refiero a síntomas persistentes de depresión que no caracterizan la enfermedad o a la depresión leve o moderada, también la depresión severa en sus estadios iniciales o el trastorno generalizado de la ansiedad. Estos pacientes se beneficiarán de un tratamiento inicial con terapia cognitiva conductual, y sólo los que no responden tras un número de no más de diez sesiones son candidatos a otros tratamientos, incluido el farmacológico.

Evitar la medicación, más cómoda para el paciente y también para el médico, debe ser un objetivo del sistema sanitario. En las alteraciones del bienestar mental hay un largo recorrido.

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