No soy partidario de considerar la lucha contra la covid-19 como una guerra, y al SARS-Cov-2 nuestro enemigo. En todo caso será un enemigo que hemos alimentado nosotros. No entraré en el tema de bajo qué condiciones sociosanitarias han surgido los nuevos coronavirus en las últimas décadas, y la ausencia total de medidas para anticiparse a una posible pandemia tras aparecer el SARS (2002) y el MERS (2008). Clara demostración de que el hombre es el único animal que puede tropezar más de dos veces en la misma piedra. Sin embargo sí creo que ahora, como en la guerra, la primera víctima está siendo la verdad. O mejor, la opinión fundamentada basada en evidencias no contrastadas pero asumidas como ciertas.
El objetivo de este artículo es dar mi opinión sobre la histeria que reina en la ciencia biomédica desde la aparición de la covid-19. Basta con decir que Pubmed, el portal de referencia para las publicaciones científicas, recogía 63.481 artículos sobre covid-19 a fecha 18 de octubre. ¡En solo seis meses habíamos generado la mitad de bibliografía científica que ha acumulado el HIV-Sida en 40 años! La mayoría de los artículos sobre la covid-19 son meras hipótesis que se han probado en pocos pacientes, o son metodológicamente poco robustos. La ‘madre’ de todas las hipótesis podría ser que administrar una vacuna crearía en las personas una inmunidad suficiente para proteger de la enfermedad. Es una buena hipótesis, razonable, pero aún no se ha demostrado que sea cierta. Yo al menos no lo he visto desarrollado en ningún artículo. Sí he leído varios trabajos sobre fases 1 y fases 2 que nos dicen que los voluntarios vacunados crean anticuerpos (algunos, como el de la vacuna rusa Sputnik con menos de 100 voluntarios).
Mucho ruido, pocas nueces: opinar con evidencias
Lo único cierto es que este virus es nuevo y, como tal, lo desconocemos casi todo de él. Aunque en pocos meses hemos aprendido mucho es más lo que ignoramos, y tendremos que opinar (cuando no tomar decisiones) de desconfinamiento y medidas sobre protección para su control, aplicación de tratamientos, expectativas de una vacuna, etcétera, basándonos en lo que vamos sabiendo y reconocer lo que ignoramos. Sería muy recomendable que cuando alguien no tiene respuesta a una cuestión sobre la covid-19 lo asuma, y no lo envuelva en un halo de autoridad que lo hace creíble para el público. La proliferación de tertulias de ‘expertos’ que opinan de todo no puede si no conducir a una incredulidad de los ciudadanos y a una desafección hacia el concepto de autoridad científica.
¿Dónde están las evidencias?
Básicamente en tres puntos: es un virus de entrada por las vías respiratorias, muchos infectados no tienen síntomas pero pueden transmitir el virus, y en algunas personas (fundamentalmente mayores de 60 años y con patologías cardiovasculares, como la hipertensión) provoca una respuesta inmunológica exagerada (una tormenta de citoquinas) que deriva en neumonía con riesgo de ingreso en UCI y muerte. El resto de evidencias no están contrastadas y son poco útiles para el manejo de la pandemia. Como mucho podríamos plantearnos aplicar el principio de precaución porque su efecto sobre el riesgo de infectarnos sea coherente con lo que sabemos. Me refiero a temas como el posible contagio por gotículas en suspensión (aerosoles) o la presencia del genoma del virus en las superficies o aguas residuales. Que podamos amplificar el genoma del virus a partir de estas fuentes no quiere decir que el virus esté integro y en cantidad suficiente para que pueda infectar. En todo caso, el principio de precaución nos dice que parece razonable ventilar y limpiar estas superficies. Mención aparte merece lo del significado de la presencia del genoma viral en las aguas residuales de nuestras ciudades. Hace poco asistimos a una intervención en un parlamento autonómico sobre el riesgo de regar los parques con estas aguas residuales depuradas. Incluso hay quien plantea utilizar esto para predecir la carga viral en una comunidad y cuántos infectados podría haber. Será para ahorrarse los rastreos individuales?.
¿Qué no son evidencias?
Hay varias, algunas cuestionadas como tales por la experiencia pero que no sabemos si han tenido algún ‘peso’ en decisiones sobre cómo manejar el desconfinamiento tras el primer brote. Una de las más conocidas fue que el virus iba a pasar desapercibido durante el verano porque seguramente era inactivado por el calor. No se sabe en base a qué porque ninguna revista biomédica había publicado ningún tipo de artículo mínimamente concluyente sobre este punto. Si estamos ante un virus nuevo del que desconocemos cuál es su adaptación biológica sería un error dar por hecho que se va a comportar como otros virus respiratorios estacionales que ya conocemos, como la gripe. Por no hablar de cómo se expandió en zonas de clima caliente (véase el caso de Manaos, en la Amazonia). Ahora ya sabemos lo que pasará el próximo verano. Esperemos no incluir sin más el factor ‘calor’ en la ecuación de cómo evolucionará la pandemia.
Estamos también asumiendo cosas que no están probadas en el campo inmunológico, como que los infectados van a tener inmunidad a largo plazo que los protegerá de futuras infecciones; y en esta línea, que una vacuna vaya a generar protección a medio-largo plazo. Para vacunar en diciembre de este año (como algunos han adelantado) los prototipos de vacuna habrían pasado una fase 3 de seis meses (los ensayos en las más avanzadas empezaron en mayo-junio), tiempo insuficiente para valorar su eficacia inmunitaria y su seguridad. Es la primera vez que veo que se anuncie una solución para una enfermedad sin tener la herramienta para ello. Si vacunamos sin datos contrastados de eficacia y seguridad será bajo la responsabilidad de quiénes lo permitan. El anuncio de las agencias de seguridad de medicamentos europea y americana de que no darán ‘paso’ a vacunas que carezcan de evidencias claras de seguridad y eficacia debería tranquilizarnos.
Previsiones razonables, no deseos
Este virus, el SARS-CoV-2, no va a desaparecer por mucho que lo deseemos. Si así fuese sería un misterio biológico sin precedentes. Como biólogo no puedo si no maravillarme ante una creación de la naturaleza con una adaptación tan precisa al hombre. Si pensásemos en diseñar una pesadilla para la Medicina no lo podríamos hacer mejor: un virus que infecta por vía respiratoria, que mantiene asintomáticos a la mayoría de los infectados, y que manda al hospital a un número suficiente de personas como para conducir al colapso a nuestros sistemas sanitarios.
Asumiendo que va a estar con nosotros mucho tiempo solo nos queda adaptarnos a la situación, y llegar a un punto de equilibrio entre el número de infectados y la presión sobre el sistema sanitario. Por el comportamiento del virus el equilibrio no se va a alcanzar con una apertura absoluta. Véase la experiencia del desconfinamiento veraniego. Por otro lado, el confinamiento total controlará la epidemia pero nos llevará a la ruina económica. Es cierto que sin salud (sin la epidemia controlada) no hay economía, pero dudo que con una cuarentena permanente, o con una estrategia ‘yo-yo’ de ciclos de confinamiento duro-relajación durante meses o años quede economía para mantener la sociedad, incluyendo el sistema sanitario.
¿Cuándo acabará?
No se pueden dar plazos basados en las evidencias actuales. Podría suceder que el virus mutase a una forma con menos capacidad para infectar, pero como no podemos manejar esta variable tendremos que recurrir a la ciencia. El riesgo de una extensión y mantenimiento de la epidemia existirá mientras no aumente el número de personas inmuno-protegidas. Bien con una vacuna o bien con una estrategia de inmunización pasiva de forma controlada (la conocida como inmunidad del rebaño, o inmunidad comunitaria o del grupo para los que no les guste la palabra rebaño aplicada al hombre). La vacuna sería la solución más deseable, pero por ahora no tenemos ninguna. Como señalé anteriormente es arriesgado inmunizar con una vacuna sin tener datos de su eficacia y seguridad, y para esto necesitamos tiempo). En todo caso, aunque empezásemos a vacunar el año que viene no deberíamos dejar las medidas de seguridad (mascarilla y distancia social) para minimizar los riesgos de una falta de eficacia de la vacuna.
¿Es factible una inmunización comunitaria en ausencia de vacuna?
La resistencia de una población al virus depende del porcentaje de personas inmunizadas contra él. Estas serán las que hayan desarrollado defensas (como anticuerpos) por haberse infectado o por haber sido vacunados. En la covid-19 permitir que el virus se propague sin control para crear inmunidad en la población tendría el efecto que ya vimos en la primera ola, y es el de colapsar el sistema sanitario por casos severos y una mortalidad desbocada en personas mayores. ¿Podemos asumir una estrategia que permita que se vaya infectando (e inmunizando) un número creciente de personas minimizando los riesgos? Habría que ser laxos con el aislamiento de los grupos de menor riesgo (como los niños y jóvenes) y tener mayor control sobre las personas con mayor riesgo, como las de edad avanzada. Esta estrategia ha sido propuesta a primeros de octubre por varios epidemiólogos en la conocida como Declaración de Great Barrington (por la localidad de USA en la que se firmó), y ha generado discusiones encendidas (véase carta contraria en The Lancet del 14 de octubre, el Memorando John Snow).
Con todo, la opción de un aislamiento dirigido a los grupos de riesgo parece difícil de aceptar por lo que representan nuestros mayores y los problemas que conlleva separarlos de los menos vulnerables, como sus nietos. Es una polémica no exenta de carga ideológica ya que los detractores la ven como darwinismo social, en el que se dejaría actuar a la selección natural sobre los más débiles. Como defensa, los promotores lo defienden pidiendo que se minimice el riesgo de infección de estas personas con mayor riesgo de enfermar y morir. Los que critican esta estrategia de inmunización comunitaria controlada deben estar muy seguros de que vamos a tener una vacuna a corto plazo. Por otro lado, no hay pruebas de que infectarnos nos genere inmunidad a medio-largo plazo, lo que condicionaría las defensas a nivel de la población y el éxito de una estrategia del ‘rebaño’. De todas formas, con este virus podemos terminar como en el dicho de que “a la fuerza ahorcan” y lo que ahora nos parece no asumible (una protección estricta limitada a grupos de riesgo permitiendo una vida ‘normal’ a los menos vulnerables) sea la práctica en unos meses o años. Todo va a depender de cuánto tardemos en tener una vacuna efectiva.
Como resumen, estamos ante un virus nuevo con un comportamiento peculiar dentro los coronavirus y del que desconocemos nuestra respuesta inmunitaria a medio-largo plazo. Para hacer predicciones de cómo evolucionará la pandemia tenemos que introducir en la ecuación variables que desconocemos, incluidos algunos números epidemiológicos. Hay alguien que sepa, aunque sea de forma aproximada, cuánta gente se infectó en la primera oleada en primavera?. Si revisan los estudios con test serológicos hallarán resultados llamativamente discrepantes, que muchos atribuyen al tipo de test empleado en cada estudio. La idea de que lo que veíamos en marzo-abril (en número de infectados) no era más que la punta de un gran iceberg parece real, pero la cuestión es saber cómo era de grande la masa bajo la superficie, y cuánta gente se habría infectado y podría estar ya inmunizada. Por otro lado, cuántas personas podrían ser naturalmente resistentes al virus, por ejemplo gracias a su Genética?. Aún no lo sabemos.
Tenemos que mentalizarnos de que este virus no va a desaparecer de nuestras vidas en un futuro cercano. Es probable que él y las versiones genéticas que vayan surgiendo queden para siempre. Tendremos que aprender a convivir con el SARS-CoV-2 de forma “asumible”, como lo hacemos con el de la gripe. Y lo asumible está en algún lugar entre los dos extremos, el confinamiento estricto y la ausencia de medidas de protección. A día de hoy la ciencia biomédica no tiene todas las respuestas porque aún desconocemos aspectos básicos de la biología y el comportamiento del SARS-CoV-2, y de nuestra adaptación inmunológica a su infección.
Manejen datos contrastados y a quien corresponda, por favor, no usen el nombre de la ciencia en vano.
