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Observatorio

Los tres grilletes de la sanidad

Ernest Lluch popularizó en economía de la salud la figura de los tres grilletes de la sanidad. En 1997, el número inicial de la Revista de Administración Sanitaria publicaba Costos crecientes y éxitos sanitarios públicos, donde el exministro y catedrático exponía las “bolas de preso” que sitúan en riesgo continuo la sostenibilidad de cualquier Sistema Nacional de Salud. Veámoslas.

Primero están las innovaciones tecnológicas y los nuevos fármacos, que mejoran la calidad de la atención al paciente sin reducir el coste; más bien al contrario. En segundo lugar, compramos salud mediante un proceso muy peculiar y distinto a cualquier otro, pues los actos médicos de elegir, consumir y pagar no quedan integrados y equilibrados. Un mercado donde el doctor decide, el paciente adquiere y el Estado lo abona (o el seguro si hablamos de sanidad privada). Le recuerdo que usted no escogerá qué vacuna pondrá contra el covid.

La tercera restricción es todo un reto para los hacendistas: la demanda de servicios tiende al infinito, tanto por el efecto acumulativo de los anteriores grilletes como por la percepción directa de que en la sanidad no existe precio, porque se financia con nuestros impuestos.

Aunque no parezca el mejor momento para señalarlo, se trata de limitaciones objetivas, verdaderas ideas-fuerza muy conocidas sobre la continua expansión del gasto sanitario, que el autor percibiría mientras fue titular de ese ministerio. Hoy, mantienen totalmente su vigencia hasta el punto de ser periódicamente citadas (y reimpresas décadas después) como homenaje académico y humano a quien fue cobardemente asesinado hace 20 años.

La permanente necesidad de mejorar la eficiencia sanitaria, lejos de ser una exigencia inmoral –acusación frecuente– es la consecuencia de una actividad donde la demanda siempre supera a la oferta. No digamos sus retos cotidianos de gestión que incluyen aristas financieras, políticas (estructura y prioridades), profesionales y sindicales. No debe extrañar que el cargo de gerente de hospital esté considerado como la tarea directiva más compleja de todos los servicios públicos.

Los presupuestos sanitarios ya estaban hechos unos zorros –permítanme la expresión– antes de la llegada de la actual pandemia. El Tribunal de Cuentas de España viene reconociendo desde hace años que el crecimiento del gasto sanitario en las comunidades autónomas ha sido muy superior al crecimiento de su PIB autonómico, provocando una situación que ya era financieramente insostenible a largo plazo.

Sin embargo, España siempre aparece en las estadísticas como uno de los 20 mejores países para nacer; también para envejecer. La dura contradicción es que nuestra esperanza de vida –atribuible al propio sistema de salud– supone también el principal factor que dificulta la sostenibilidad de nuestro Estado de Bienestar, pues afecta tanto al incremento de los costes sanitarios como de las pensiones. Esto nos lleva a la gran pregunta, para reflexionar mientras salimos de la actual pandemia: ¿cuál es la carga tributaria aceptable por la ciudadanía?

La Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) es un organismo de reciente creación y una exigencia de la Unión Europea (hablemos claro) ante la desconfianza de los datos que facilitaban los organismos públicos españoles. Sus 35 profesionales han logrado gran rigor técnico en sus productos y bastante rapidez para elaborarlos. Así, el mes pasado hacía público el estudio “Gasto hospitalario del Sistema Nacional de Salud” que analiza, revisa y evalúa el consumo clínico farmacéutico (¡siete mil millones de euros!) y la inversión en bienes de equipo de alta tecnología en los hospitales de la red pública española. En su evaluación, propone mejoras que la actual crisis de la covid ha convertido en inexcusables, como la coordinación de las administraciones públicas competentes o la mejor planificación y mayor inversión en alta tecnología.

La AIReF analizó los procedimientos de decisión, planificación y adquisición para mitigar los mencionados grilletes sanitarios, permitiendo mejorar las estrategias y propiciar una cultura del uso racional del medicamento. Sugiere un organismo nacional independiente, con presupuesto propio, que realice “recomendaciones vinculantes” (ojo) para determinadas medicinas de alto impacto económico y/o sanitario.

Durante el trabajo de campo, se reunió con los grupos de interés y con expertos. También visitaron 41 hospitales de todas las Comunidades Autónomas en los que llevaron a cabo entrevistas de 7-8 horas de duración con el equipo de directivo.

Entre el caudal de datos recogidos, destaco uno: la antigüedad de los equipamientos tecnológicos hospitalarios. La mitad de ellos tiene más de 10 años, con una notable variabilidad entre regiones, lo que exigiría una planificación nacional de su renovación. Pone como ejemplo la antigüedad de los equipos TAC o los de resonancias, donde España ocupa el penúltimo lugar de Europa. Tal parece que Amancio Ortega sabía cuál era el punto más débil a la hora de ayudar a nuestra sanidad pública con la millonaria donación de equipos de última generación contra el cáncer.

Por último, el estudio insiste en el tema estrella durante las dos olas del covid. Propone desarrollar sistemas de información integrados e interoperables, que faciliten su disponibilidad digital y el trabajo en red de los servicios, hospitales y centros de salud. Aquí ya se ha hecho mucho porque les aseguro que, en Alemania o Bélgica, si consultas en otro hospital cercano, debes llevarte las radiografías y los análisis bajo el brazo. Si queremos alcanzar un verdadero sistema “nacional”, sólo esta parte exigirá desembolsar mil millones de euros. Si el dinero va por delante, se abren todos los caminos, por decirlo en palabras atribuidas al genio de la literatura universal, William Shakespeare.

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