En todos los hospitales hay algún servicio de apoyo al diagnóstico que goza de más credibilidad. En el nuestro la radiología era la reina. No solo nos ayudaba en el diagnóstico, además nos educaba en sesiones diarias de casos y con los informes. El más avergonzante era el que no decía más que: interpretación de acuerdo a la información clínica. Era cuando no se había escrito nada del proceso que sufría el paciente. Entonces no pensábamos, yo al menos, en términos de probabilidades. No se había desarrollado la epidemiología clínica que tanto me gustó. Consiste en poner números a las percepciones. Lo explicaré con un ejemplo.
Supongamos que se realiza un TAC de baja intensidad para detectar cáncer de pulmón. Le toca al radiólogo hacer el diagnóstico. Sabemos que hay mucha variabilidad en la lectura e interpretación de las imágenes de pulmón lo que resulta en que en algunos estudios se detecta solo el 60% de los cánceres mientras en otros el 100%. En parte tiene que ver con el estadio del tumor, pero la pericia del radiólogo es lo que más influye. Lo contrario también ocurre: en su informe el radiólogo explica que observa ciertas alteraciones que pueden ser cáncer, aunque no lo atestigua. Evidentemente, además de provocar la realización de más estudios, algunos pueden ser cruentos, produce en el sujeto un estado de ansiedad notable. Esta situación puede ser frecuente. En la media de los estudios, en el 25% de los casos hay sospecha de cáncer. ¿Cuántos lo tienen? Va depender en gran medida de las características clínicas: lo que exigían los radiólogos para interpretar los resultados.
Cuanto más alta sea la probabilidad que tiene el paciente de tener cáncer, más creíble el resultado, y al contrario. Un varón de 60 años no fumador tiene un bajo riesgo de cáncer de pulmón, quizá 2 por mil. Pero si es fumador importante su probabilidad se multiplica por 20. Supongamos que el TAC lo interpreta un radiólogo de formación mediana. Resultará que en el primer caso solo 9 de cada mil sospechosos tienen cáncer, en el segundo 7 de cada 100, aún muy escaso. Para mejorar estos números dos consejos: restringir la prueba a sujetos que hayan estado expuestos durante años a una buena carga de tabaco y centralizar la interpretación en expertos. Si fuera así, la probabilidad de que un positivo tenga cáncer puede llegar al 40%.
Este ejemplo sirve para mostrar la importancia de emplear bien las pruebas diagnósticas, pero hay veces que uno está totalmente despistado y la historia clínica no sugiere un diagnóstico. ¿Qué hacer?
Hay dos estrategias. La más rápida es echar las redes: se pescará de todo, alteraciones que pudieran explicar el problema y mucha morralla que hay que descartar. Esa morralla, esos falsos positivos, tienen un coste en más estudios para descartar la patología a la que apunta. Quizá el mejor ejemplo es el chequeo. Un buen chequeo, si existe, debe basarse en una excelente historia clínica que sugiera alguna patología, y solo esa se debe perseguir con pruebas complementarias. Porque pedir una batería de estudios supondrá que aparecerán alteraciones de difícil interpretación: el caso del TAC en persona de bajo riesgo. Pero si solo se persigue lo que sospecha, que es la segunda estrategia, pescar con cebo específico, las cosas le irían mejor.
No muchos se acordarán del síndrome tóxico. Se presentó como una neumonía que se etiquetó de atípica. El ministro, desesperado y algo despistado, dijo que lo producía un bichito tan pequeño que si caía de la mesa se mataba. Se empezó a tratar con antibióticos sin éxito. Vino un equipo del CDC, centro especializado en epidemiología infecciosa. Los expertos entrevistaron con un arsenal de preguntas a los casos y un número semejante de sanos como controles. Cruzaron variables y encontraron las más pintorescas asociaciones. Era la primera vez que yo oía la expresión: expedición de pesca. La encuesta no detectó lo que había causado, y seguía causando, el síndrome tóxico. Se descubrió cuando se pensó en la trilogía persona, tiempo, lugar. Quién lo sufre en función de edad, sexo, condiciones socioeconómicas etcétera; dónde ocurren los casos. Una estrategia que ya había seguido Snow cuando colocó en un mapa los casos de cólera en Londres: estaban cerca de una fuente. En Madrid se asoció a mercadillos ambulantes: algo había en la ingesta. Se confirmó cuando un lactante enfermó porque la madre había usado aceite de colza para el biberón. Se detectó en el Hospital del Niño Jesús donde ya se había visto que los lactantes de familias afectadas no lo padecían. Era el mismo aceite que habían consumido todos los enfermos.
Decía Picasso que él no buscaba: encontraba. Eso no vale en medicina. Los hallazgos casuales son difíciles de interpretar y pueden tener un coste alto para el paciente y para el sistema. No son recomendables los chequeos ni en general la búsqueda de cáncer o enfermedad cardiovascular si no hay sospecha clínica y no se cuenta con buenas pruebas de detección.
