El científico español José Luis Jiménez adelanta en conversación telefónica desde Boulder (Colorado, EE UU), que pronto podría haber un cambio de postura del Ministerio de Sanidad sobre los aerosoles, vía aérea de contagio sobre la que Fernando Simón se ha mostrado muy escéptico.
La importancia de la vía de transmisión por aerosoles todavía encuentra resistencias entre los médicos. Dice un médico internista: “Vaya virus más peculiar que se transmite principalmente por aerosoles, pero sus tasas de contagio no se parecen en nada a las de los otros virus que sí se sabe que son transmitidos por aerosoles: 30% de contagio de SARS-CoV-2 en contactos domiciliarios, contra 80% en el caso del sarampión, por ejemplo”.
Es un argumento erróneo. El sarampión es más contagioso, pero las enfermedades que se transmiten por el aire no tienen por qué ser más contagiosas. Hay dos ejemplos claros: la tuberculosis solo se transmite por el aire y es menos contagiosa que el Covid. La tuberculosis se consideró muy contagiosa porque los enfermos son contagiosos durante un año, por lo que acaban contagiando a mucha gente, pero en circunstancias como una reunión o un coro contagiarían a menos personas. La Covid solo es muy contagiosa en dos o tres días: los dos días antes de que empiecen los síntomas y cuando aparecen los síntomas. Este médico viene a decir que si el Covid-19 fuera igual de contagioso que el sarampión nos daríamos cuenta. Si miras a la historia, se pegaron 75 años, de 1910 a 1985, diciendo que el sarampión se transmitía por gotas, y negando que se transmitía por el aire, porque se transmitía muy bien en proximidad cercana y había unos casos muy famosos en los que un paciente en el hospital no contagiaba.
Ya.
Estos médicos están haciendo una suposición implícita que es errónea: que si una enfermedad se transmite por el aire, el enfermo en todo momento está poniendo una gran cantidad de partículas infecciosas en el aire que siempre es la misma. Si esto fuera verdad, se vería que el contagio siempre es el mismo, pero sabemos que esto no es así. En el sarampión tampoco, a veces no es muy contagiosa. Por eso solo les costó 75 años aceptar que se transmitía por el aire. ¿Cómo van a aceptarlo para el Covid-19 en seis meses? Les cuesta.
“Hay que admitir ya que hay bastante evidencia de transmisión por aerosoles y una gran parte de la comunidad científica cree que es la principal vía”
¿El SARS-CoV-2 es más contagioso que el virus de la gripe y menos que el del sarampión?
Sí, sí.
Dice usted que la probabilidad de que las gotas “balísticas” con virus impacten en los objetivos (la boca, las fosas nasales y los ojos) es de 100 veces menos a 2.000 veces menor que los aerosoles. Al principio de la pandemia se insistía en el peligro de tocarnos la cara. ¿No nos podemos llevar a las mucosas de boca, nariz y ojos las partículas infectivas que impactan en la cara mediante las gotas?
Es plausible. Pero incluso la OMS acepta que no hay ni un solo caso demostrado de que la enfermedad se transmita de esa forma, por superficies. Se piensa que estos virus no sobreviven muy bien en las manos. Y te tendrías que tocar el interior del ojo o el interior de la nariz o de la boca. No es muy fácil. La CDC [Centros de Control de Enfermedades], aquí en Estados Unidos, dice claramente desde hace meses que el contagio por superficies es posible pero no es la vía principal. Hay que seguir lavándose las manos, pero lo que todavía es controvertido es si son las gotas o los aerosoles [la vía principal de contagio]. Lo que no es controvertido en absoluto es que las superficies no son importantes. Me da pena ver que se dedica mucho esfuerzo a limpiar superficies y ninguno a quitar el virus del aire, algo relativamente fácil y que es lo importante.
Algunos ayuntamientos han comprado camiones para desinfectar las calles.
Esto es un desperdicio. Deberían venderlos lo antes posible. El virus, cuando está en el suelo, es muy difícil que vuelva a subir. Además, los rayos ultravioleta del sol destruyen su infectividad tal vez en 10 minutos. Para cuando vas con el camión, el virus ya no está activo. Imagínese cuántos filtros y medidores de CO2 se pueden comprar con lo que cuesta un camión, el desinfectante, los operarios... Es un derroche.
“Lo que propaga la pandemia es o hablar de cerca con alguien o compartir el aire en una habitación”
En España el rastreo solo ha podido vincular un 12% de los casos a eventos concretos. ¿Que la mayoría de la gente no sepa dónde se ha contagiado apoya la teoría de la importancia de la vía de contagio por aerosoles?
Sí. Hay otros países donde se ha podido rastrear mejor, pero básicamente hay dos situaciones: una es hablar de cerca sin mascarillas, y otra es compartir el aire con otras personas en una habitación, caso del coro que hemos estudiado, un restaurante y otros ejemplos. Se sabe que esta enfermedad tiene una gran dispersión: de media, una persona contagia a 2,5, pero eso no quiere decir que todos contagien a 2,5. Hay mucha gente que no contagia a nadie y un 10 o 20% que contagian al 80% de los nuevos casos. Para que alguien contagie al 80% tiene que contagiar a 10 o 20 personas. La CDC dice que tienes que hablar cerca de alguien 15 minutos para poder infectarle por gotas. Es muy difícil infectar a alguien así por gotas, es mucho más fácil infectarlas hablando cerca o compartiendo el aire de una habitación. El caso del coro y todos los de superpropagación que hemos estudiado apuntan a aerosoles. No hay ni uno solo, que yo sepa, que apunte a las gotas o a las superficies.
¿Qué pasa en el contacto cercano?
También son los aerosoles, por simple lógica. Los casos de propagación pasan cuando estos aerosoles, como el humo, que exhala una persona, están diluidos en una habitación y pueden llegar a ser muy infecciosos, como en el coro que estudiamos, en el que de 60 personas se infectaron 52. Cuando hablas cerca de alguien, respiras ese aire infectado con una concentración que a lo mejor es 50 o 100 veces mayor, como si hablaras con un fumador. Si hablas con alguien de cerca le puedes oler el ajo en el aliento, hueles el aire que sale de esa persona con muy poca dilución. Sin embargo, en una habitación grande no vas a oler el ajo, porque se ha diluido. Si los aerosoles son infecciosos en una habitación, tienen que ser superinfecciosos en proximidad cercana. Pero la proximidad cercana no explica el contagio por gotas, es un error que sigue cometiendo la OMS y otros muchos. Es una tradición que no tiene justificación. Las gotas son poco importantes.
“Hasta en las salas donde se reúnen los ministros debería haber un marcador de CO2”
Aludía usted antes al olor a ajo. Ha explicado que los aerosoles del Covid-19 se comportan de manera análoga al humo del tabaco. Cuándo percibimos el olor de un perfume o el olor fétido de aguas fecales, ¿es también porque llegan aerosoles a nuestras fosas nasales? Un estudio del CDC chino apunta a la transmisión del SARS-CoV-2 por aerosoles distribuidos por las tuberías de saneamiento en un bloque de apartamentos, aerosoles creados al defecar que luego salen por lavabos o bidés de otros pisos... Esto asusta un poco. ¿Dónde está el límite de la propagación de los aerosoles infectivos?
No hay ninguna analogía perfecta. Lo del ajo funciona bien para las situaciones de proximidad cercana, pero es demasiado débil, porque en una habitación grande no lo hueles, aunque haya alguien a quien le huela mucho el aliento a ajo. El humo es demasiado fuerte: en la calle puedes olerlo a 40 metros de una persona que esté fumando, permanece en las paredes de la habitación y se huele al día siguiente. El humo es una buena analogía para visualizar cómo se mueve y las dos horas en las que compartes el aire con alguien, pero huele demasiado. El virus no se comporta así, pero hay que explicarlo de alguna forma. Si no, a la gente lo de los aerosoles les suena a los esprays de desodorante.
Claro.
Decir que se transmite por el aire no significa que ocurra como en una película de Hollywood, a un kilómetro... Al final es bastante simple: si sale aire de una persona, donde más lo respiras es delante de esa persona, o en una habitación con el aire atrapado y durante mucho tiempo. En las enfermedades más contagiosas, como el sarampión, se veía que una persona llegaba a una habitación donde había estado un enfermo dos horas antes y se contagiaba. Para la Covid-19 puede pasar, pero es muy improbable. Lo que está propagando la pandemia es o hablar de cerca con alguien o compartir el aire en una habitación al mismo tiempo.
Quienes están en contra de las mascarillas dicen que reducen la saturación de oxígeno en sangre.
Son ‘terraplanistas’, como digo yo. Puedes hacer el experimento fácilmente con un pulsioxímetro. Hay un artículo publicado en The Lancet, creo, y se ve que la saturación de oxígeno no cambia. La cantidad de aire que se queda entre la mascarilla y la cara es pequeñísima comparada con que respiramos. Podemos respirar un poco más sin darnos cuenta, el cuerpo lo regula. Cuesta un poco más de trabajo, pero es una incomodidad que hay que tolerar, porque con el Covid se respira mucho peor.
“No es un virus muy contagioso, pasa que se lo ponemos fácil sin distancias y sin mascarillas”
Otros aducen, además, que los orificios en el tejido de las mascarillas siempre son más grandes que un virus. Pero eso no funciona así a nivel microscópico, ¿no?
Tienen un modelo mental de las mascarillas como si fuera un colador o un tamiz. Piensan que las mascarillas y los filtros funcionan porque el aerosol se queda atascado, y si no se queda atascado se cuela, como en un colador. Y creen que el aerosol se queda 0,1 micras en el aire. Son dos bulos. Primero, el virus no sale solo al aire, viaja en vehículos mucho más grandes, como una partícula de 3 micras que tiene 10.000 veces el volumen de un virus. Pueden ser partículas que en su mayor parte son agua, cloruro sódico, saliva... y ahí hay algunos virus. Tienes que filtrar un elefante, no una ardilla. Además, los filtros funcionan por unos mecanismos microscópicos que no son los mismos que los de un colador: hay que pensar que son como una tela de araña muy pegajosa, y algunas mascarillas están magnetizadas [por electricidad estática], atraen a los aerosoles. Un filtro retiene muchos aerosoles que son mucho más pequeños que los agujeros del filtro, porque hay mecanismos de impacto, de intercepción, de movimiento browniano... Es como una tela de araña que en cuanto llegan los objetos se quedan pegados.
Confía usted tanto en los filtros HEPA [filtros de partículas en el aire de alta eficiencia] que le ha puesto uno a su madre. Pero en España hay cierta resistencia a ellos. Algunas administraciones públicas autonómicas sostienen que primero hay que usar mascarillas y ventilar los espacios educativos, y que la instalación de filtros HEPA en las aulas “podría ser con un estudio técnico, y después de demostrar que el sistema clásico no funciona”. ¿Qué opina de esta postura?
Hacen falta capas de protección. Hay que llevar las mascarillas bien ajustadas y ventilar todo lo que se pueda. Mucha gente de regiones del Norte de España me dice que allí hace mucho frío y que no se pueden abrir tanto las ventanas. Más importante que los filtros es medir el CO2. Con el CO2 sabemos cuánto aire exhalado hay en una habitación y podemos determinar cuándo ventilar. Mi compañero de la Universidad de Zaragoza, Javier Ballester, está midiendo en aulas allí y me dice que un día que hace viento y frío vale con abrir las ventanas cinco dedos, y otro día de menos viento hay que abrirlas más. Los medidores de CO2 son muy útiles porque puedes abrir las ventanas lo necesario, sin pelarte de frío.
¿Y los filtros?
Tiene razón las administraciones en que tiene que ser una medida adicional. Pero con lo del estudio técnico lo hacen muy difícil. Hay dos maneras de filtrar: una es comprar los filtros comerciales HEPA, que funcionan muy bien, pero tienen el problema de que son caros. Una alternativa mucho más barata, que también la está demostrando Javier Ballester, y se ha hecho en EE UU y China, es coger un ventilador y atarle un filtro de los sistemas de aire acondicionado. Funciona igual de bien y es seguro, pero en vez de costarte 300 euros te cuesta 40. Ahí no hay excusa.
¿Qué tipo de filtro de aire acondicionado?
En las instalaciones de aire acondicionado de los edificios, que tienen tubos, hay filtros para proteger el propio sistema, porque si no filtras la porquería antes de que llegue al intercambiador de calor, se ensucia y cuesta mucho el mantenimiento. Ponen un filtro para proteger a la gente y al sistema. En Estados Unidos la calefacción es así, con un sistema de aire forzado. En casi todas las casas hay que subir al ático y cambiar el filtro cada seis meses. En España son menos comunes, pero se pueden conseguir, porque los usan en locales comerciales y otros edificios. Si vas a acoplarlos a un ventilador es mejor que no sean HEPA: no tiene que filtrar todas las partículas, el óptimo es que filtre partículas pero que no sea tan recio que no deje pasar el aire. Si le pones un filtro HEPA a un ventilador no podrá empujar bien el aire. Recomendamos unos filtros intermedios que aquí [en EEUU] se llaman MERV 13. En España tienen su equivalente con grados de filtración. En vez de filtrar el 100%, filtra el 80%, pero como pasa el doble de aire al final quita más aerosoles.
El CSIC lanzó recientemente un documento sobre ventilación para los colegios que ha difundido el Ministerio de Sanidad. Recoge recomendaciones de Harvard y en esencia coincide con sus posturas sobre los aerosoles. ¿Podemos esperar del Ministerio de Sanidad un cambio inminente sobre esta vía de contagio?
Espero que sí. Estoy en contacto con un ministerio, no puedo decir más. Y sé por otros colegas, que están en contacto con otros ministerios, que la cosa se está moviendo. Lo que ellos decidan con los informes que se están haciendo no se lo podría decir. Pero en las últimas semanas hay una gran receptividad de las administraciones en cuanto a los aerosoles que antes no había, y esta es una muy buena noticia. Hay un informe del Consejo Interterritorial de Salud que salió el otro día, donde por primera vez se decía que la enfermedad se transmite por aerosoles. Y este informe del CSIC que menciona, que sigue la línea de Harvard, y estamos todos más o menos de acuerdo. Pero esto se tiene que difundir de forma masiva. Sigo viendo que hay personas que llevan muy mal puesta la mascarilla, y me dicen que la gente se sigue juntando en el bar con la puerta cerrada y se quitan la mascarilla.
Sí, eso es muy frecuente en España.
Al final, no es un virus muy contagioso. No es como el sarampión, y para contagiar se lo tenemos que poner fácil: o tenemos que hablar con gente de cerca sin mascarilla o compartir el mismo espacio bastante tiempo y sin mascarillas. Y es lo que estamos haciendo, se lo ponemos muy fácil al virus, y esto me desespera. Tampoco es tan difícil: una vez que sabes cómo se transmite, es factible ponerse las pilas y limitar bastante la transmisión. Las consecuencias de no hacerlo son tremendas: ya estamos otra vez con confinamientos. Ajustarse la mascarilla, abrir las ventanas y medir el CO2 son medidas con un coste muy bajo. Y se gasta dinero en cosas que no sirven para nada y son peligrosas, como poner desinfectantes en el aire, poner ozono, comprar camiones, desinfectar las superficies... Te estás gastando el dinero e intoxicando. Es desesperante.
Habrá visto las imágenes de un acto, hace pocas semanas, con varios ministros y otras autoridades políticas sin mascarillas en un salón...
Sí, es lamentable. Lo más importante que deben hacer es predicar con el ejemplo. Tienen que hacer los actos virtuales, y si se tienen que reunir, hacerlo con mascarilla, con los filtros bien visibles, para que los vea la prensa, y las ventanas abiertas, o al aire libre, en la Casa de Campo o donde sea, con unos altavoces. Si la gente ve que quienes tienen acceso a los expertos no tienen cuidado, ¿por qué ellos van a hacerlo? Dan el mensaje de que no se lo creen. También se ve en los platós de televisión a mucha gente compartiendo el aire sin mascarillas. Eso también es un problema. Estoy promoviendo que deberíamos tener en muchos sitios públicos un medidor de CO2 que fuera como un reloj con cifras grandes, para que todo el mundo viera si el sitio está bien ventilado. Que en los platós de televisión se viese: si pone 500 [partes por millón de CO2] estaría bien, pero si pone 1.000 sería una imprudencia. Y el Consejo de Ministros, también con un marcador de CO2.
Así podríamos elegir a qué supermercado o centro comercial ir, dependiendo de su grado de ventilación, ¿no?
Claro, elegir los mejor ventilados. Esto tiene una limitación, que el medidor mide el CO2 y el aire que viene de fuera, pero no la filtración. Los filtros quitan el virus, pero no el CO2. Pero siempre hay que ventilar, nunca debe haber más de 1.000 partes por millón [ppm] de CO2. Ya no por el virus, que la medida es 700, sino por otras cuestiones de salud. Se sabe que los estudiantes se aturden y hacen peor los exámenes cuando tienes más de 1.000 partes por millón. No por el CO2 en sí mimso, sino por otros contaminantes gaseosos que los filtros no consiguen quitat.Tenemos que ponernos todos las pilas y combatir esta situació. Hay un desprecio a la vía de transmisión por aerosoles y a la calidad del aire en interiores. La ventilación es una asignatura pendiente. En Taiwán, por ley, no se pueden tener más de 1.000 ppm de CO2 en el aula, y en Madrid, de 15 aulas medidas, solo una estaba por debajo de 1.000. Había algunas por encima de 3.000.
¿Le han dicho en algún momento los médicos con los que usted trabaja si la inhalación de aerosoles puede producir una infección más grave que la provocada por gotículas, al entrar el virus hasta los pulmones?
Sí, esto es lo que se llama infección anisotrópica o desigual. Quiere decir que si te infectas por la nariz tienes una infección menos grave que si llega a los pulmones. Esto se sabe para la gripe: para producir los mismos síntomas de una gripe grave, la dosis [de virus] en la nariz tiene que ser 100.000 veces mayor que la dosis por aerosoles en los pulmones. La viruela era también muy anisotrópica: si llegaba a los pulmones producía una infección más grave que si llegaba solo a través de la nariz. Para este virus se debate mucho. Para demostrarlo en la gripe infectaron a voluntarios: unos inhalaban el virus y a otros se lo ponían en la nariz. Pero claro, esto no se puede hacer, no es ético. Y es muy difícil saber cómo se ha infectado alguien.
Hace meses que usted escribió al doctor Fernando Simón, sin obtener respuesta alguna. ¿Qué le gustaría que dijese su paisano zaragozano en una de sus ruedas de prensa que no haya dicho hasta ahora?
Me gustaría que dijera que hay bastante evidencia de transmisión por aerosoles, y que una gran parte de la comunidad científica piensa que esta es la manera principal. También que, por el principio de precaución –y esto está recogido por ley en España–, cuando algo es probable que sea dañino, se tiene que actuar por ley como si estuviera demostrado. Por este principio de precaución, y como las medidas para los aerosoles no son tan difíciles y muchas son gratis, deben adoptarse. Si dijera esto y las medidas se diseñasen de manera inteligente, podríamos parar mejor la pandemia. En invierno, al compartir el aire en interiores con baja humedad, aumenta la propagación de la gripe. Además, la baja humedad hace que nuestro sistema respiratorio se defienda peor: los cilios [pulmonares] del sistema respiratorio que limpian lo que se deposita funcionan peor. Por todas estas razones va a ser más difícil controlar la infección. Hay que poner toda la carne en el asador y luchar de manera inteligente, si no vamos a estar en un yoyó de confinamientos. La sociedad está muy cansada y la economía ya está muy dañada. Hay que eliminar medidas que gastan dinero y sirven para muy poco y enfocarnos en las que funcionan.
