Pocos expertos tienen una perspectiva tan amplia sobre la pandemia como José María Martín Moreno: epidemiólogo por la Universidad de Harvard (EE UU), es catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Valencia. José María Martín Moreno también es doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada. Ha sido director de la Escuela Nacional de Sanidad, director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y director de Gestión de Programas para Europa de la OMS. Considera las dos últimas arremetidas de la pandemia como una segunda ola con doble pendiente.
En julio, antes del inicio de la segunda ola, planteaba tres posibles escenarios: olas de menor magnitud durante uno o dos años; una segunda ola peor que la primera; o una disminución de casos sin volver a tener picos de contagios. ¿Estamos en el segundo de los escenarios?
Sin duda, en términos prácticos, de transmisibilidad y dinámica de contagios, esta segunda arremetida (considerando la segunda y tercera olas como única con doble pendiente) está siendo de intensidad creciente, y está conduciéndonos a una situación cada vez más complicada para el sistema sanitario y para el conjunto de la sociedad.
Casi todo el mundo dice que esta tercera ola no podrá ser peor que la primera, pero en algunas regiones, por ejemplo, nos acercamos a los niveles de presión hospitalaria del pico de abril. ¿Es temerario descartar que lleguemos a igualar el desastre de primavera?
Es cierto que la primera ola fue descomunal, al ser amplificada por el factor sorpresa en un momento en que no había capacidad preventiva, diagnóstica y terapéutica. De ahí que fuese terrible en cuanto a su percepción y consecuencias, especialmente entre personas mayores. Pero lo cierto que es que esta tercera ola está siendo ya y va a ser tanto o más intensa por cinco razones: Primero, la incidencia más alta ya de partida (en realidad la tercera ola se superpuso sobre la segunda, dado que ésta nunca llegó a extinguirse). Segundo, la relajación de la prevención en el puente de la Constitución, Nochebuena, Navidad, Nochevieja y Reyes. Con las consiguientes cadenas de contagios. Tercero, la variante de Reino Unido ya circulando y riesgo de cepa sudafricana, brasileña y otras. Cuarto, estamos en pleno invierno, temperaturas particularmente frías, más actividades en el interior y sin ventilación. Y quinto, fatiga pandémica combinada con una cierta relajación ante la creencia de que, ya que está la vacunación en marcha, no hace falta mantener con tanto rigor las medidas de prevención.
¿Qué medidas propone?
La Covid-19 constituye una epidemia de naturaleza “prosodémica”, lo que quiere decir que se contagia de persona a persona. La propagación y duración de la pandemia de Covid-19 está condicionada por el número de personas que están expuestas y son susceptibles de infectarse dentro de una cadena epidemiológica. Todo lo que suponga minimizar la denominada transmisión comunitaria (contagio indefinido entre personas) será útil. En ese sentido he echado de menos más persuasión y no solo medidas coercitivas. Hace falta insistir con mensajes diversos, segmentados según el perfil de personas o colectivos, tratando de impulsar un cambio de comportamiento de todos para recalcar en el valor de las mascarillas e higiene de manos, evitando sitios cerrados y mal ventilados... Los medios de comunicación pueden ayudar mucho en la tarea. Pero, junto a lo anterior, llegado este punto de desmedida incidencia, y aunque recomendar esto me duele, propondría un confinamiento domiciliario total relativamente breve (unas dos semanas) pero riguroso, aunque dejando ciertas actividades que en el primer confinamiento no se permitieron, como pasear por parques o espacios abiertos. Eso permitiría evitar el colapso del sistema de salud y aflojar la cadena de contagios.
La variante británica está presente en al menos 50 países, y Angela Merkel ha advertido que podría multiplicar por 10 la incidencia en los próximos meses. EE UU y Dinamarca han dicho que será dominante en esos países en primavera. ¿Cree que Fernando Simón está infravalorando esta amenaza, como hizo en febrero pasado con el propio virus?
Sin duda alguna el citado portavoz del Ministerio infravaloró la importancia de las variantes del virus, y en particular de la británica, pese a que muchos especialistas ya señalamos el riesgo de esta “cepa” que penetra en la célula con más facilidad que la versión del virus que hemos tenido circulando hasta ahora. Lo cierto es que, diez días después de esas desafortunadas declaraciones afirmando que este era un tema de importancia marginal, el mismo portavoz reconoció que será la variante prevalente dentro de muy poco.
Las variantes sudafricana y brasileña, que tienen una mutación asociada a evasión de anticuerpos, ¿deben también preocuparnos?
Sí. Y eso es porque tienen una mutación llamada E484K que causa alteraciones no solo en la parte conocida como proteína Spike (o espiga), sino más concretamente dentro de esa espiga en la zona denominada receptor-binding domain (RBD), que es la principal zona diana de las vacunas...
¿Considera posible que en el futuro las vacunas puedan dejar de ser efectivas ante las nuevas variantes?
No podemos descartar que los cambios que he descrito podrían constituir un problema para la efectividad de los anticuerpos generados por las vacunas. Pero lo cierto es que aún no está demostrado, y la metodología de elaboración de vacunas puede permitir una rápida adaptación en caso preciso.
¿Habría que cambiar la estrategia de mitigación de Occidente por la de supresión que se sigue en Asia y Oceanía? ¿O ya es demasiado tarde? ¿Solo sería útil si se realiza de forma coordinada en todo el espacio Schengen?
Creo que por idiosincrasia cultural y por la dinámica de contagios a la que hemos llegado, la estrategia asiática de supresión contundente sería difícilmente trasladable a Europa. Sí que se puede establecer una estrategia mixta, con mitigación intensa más incorporación de aspectos más propios de estrategia de supresión. Y en cualquier caso... por supuesto que creo que debería haber una mucho mejor coordinación europea. Esta dimensión ha dejado bastante que desear, salvo por la estrategia cohesionada de adquisición de vacunas.
A menudo se emiten opiniones opuestas sobre los test de antígenos: algunos expertos defienden su uso extensivo, otros sostienen que hay que confiar solo en las PCR. ¿Cuál es su postura?
Yo soy partidario de utilizar bien las herramientas a nuestro alcance. Cada prueba tiene ventajas e inconvenientes que deben ser evaluados por especialistas. Los test de antígenos tienen la ventaja de su simplicidad y rapidez, lo que ayuda a la detección precoz. Pero son básicamente efectivos sólo durante los primeros cinco días de la enfermedad y siempre y cuando el paciente manifieste síntomas. Por tanto, no sirven a la hora de detectar casos asintomáticos o presintomáticos, y en consecuencia no son útiles para cortar la cadena de transmisión, dado que las personas antes de desarrollar síntomas ya están contagiadas. En definitiva, son recomendables sobre todo en Atención Primaria, en escenarios de alta demanda de pacientes sintomáticos, y a la hora de diferenciar un caso de gripe de un caso Covid. También se ha visto su utilidad a la hora de establecer o retirar la cuarentena. En cuanto a las PCR, son las pruebas indicadas cuando se trata de hacer cribados o existe un volumen alto de asintomáticos, como por ejemplo en hospitales. Debe quedar claro que no podemos pretender sustituir la PCR por las pruebas de antígenos, sino utilizar cada prueba de forma adecuada.
Salvador Illa deja el cargo sin que se haya realizado la evaluación independiente de la gestión de la pandemia que usted y otros científicos pidieron dos veces. ¿Qué ha sido lo mejor y lo peor de su gestión al frente del ministerio de Sanidad?
Una valoración seria requeriría de un proceso evaluativo sistemático que precisamente no se ha facilitado por parte del Ministerio pese a las repetidas peticiones. A la espera de ello, creo que lo mejor de este ministro ha sido su buena voluntad (yo no dudo de eso), y lo peor, su falta de experiencia en el campo de la salud y su incapacidad de saberse rodear de técnicos suficientemente competentes en su esfera más cercana y científicos en comité asesor cualificado para fundamentar sus decisiones.
La falta de datos los fines de semana es un problema muy grave, sin datos no se pueden tomar decisiones”
Decía Ilaria Capua, política italiana y veterinaria experta en gripe aviar, que “España paga el alto precio del nulo conocimiento científico de su gobierno”. ¿También lo ve así?
Desde luego que sí. Y no es ninguna sorpresa. Todos sabemos que hay un nivel de inversión en ciencia muy por debajo de la media europea, y propio de países mucho menos desarrollados que nosotros. El Gobierno no hace sino reflejar ese desprecio por la ciencia fruto del propio desconocimiento.
¿Cómo contempla el futuro?
Con cierta preocupación, ocupación y esperanza. Son tres emociones que se entremezclan y que creo que es importante que se pongan en el orden oportuno. Hablo de preocupación ante una compleja situación de contemplar el aumento de infecciones y muertes sin una clara brújula de prevención y control. Por otro lado, esperanza, ante la llegada de vacunas que promueve el optimismo y la expectativa de resultados favorables. Finalmente, la ocupación (frente a la mera pre-ocupación), para ponernos manos a la obra para resolver este problema con todos nuestros conocimientos. Somos la sociedad más avanzada de la historia, la mejor informada, la que dispone de las tecnologías más sofisticadas, la que ha logrado los avances científicos más asombrosos. Es absolutamente inaceptable que perdamos decenas de miles de nuestros congéneres cada día a causa de un virus al que seguro vamos a vencer más tarde o más temprano. Hagámoslo cuanto antes para que las pérdidas sean las menores posibles.
¿La falta de datos en fin de semana y el subregistro de fallecidos en las cifras del Ministerio de Sanidad han lastrado la toma de decisiones durante la pandemia?
Sin duda alguna. La información no es un adorno estético, sino una necesidad para tomar decisiones de cara a la acción. Si no se apuesta con determinación por disponer de buena información, no se podrá hacer un buen diagnóstico. Y sin diagnóstico no habrá nunca buen tratamiento. Afortunadamente ha habido iniciativas individuales –como la de covid-es.simplesite.com promovida por el gallego Jorge Alonso y su hijo– que han resultado tremendamente útiles facilitándonos datos para el análisis.
Hay mucha gente que discute la eficacia de cerrar la hostelería, un sector importantísimo en España. ¿Han faltado estudios epidemiológicos que expliquen la dinámica de la epidemia en España?
De nuevo debo responder de forma rotundamente afirmativa. Han faltado y faltan estudios epidemiológicos. En términos lo más simples de lo que soy capaz, la epidemiología estudia qué pasa y a cuántos afecta (prevalencia, incidencia, mortalidad...), la distribución (a quién, dónde, cuándo) y los factores determinantes (por qué) todo ello para contribuir a resolver los problemas de salud. En la gestión de la pandemia se han echado en falta más estudios epidemiológicos para comprender los determinantes ambientales, sociales y de comportamiento en la pandemia de Covid-19. A partir de esos estudios se podría fundamentar y explicar las intervenciones de salud pública (desde cerrar la hostelería un tiempo si es verdaderamente necesario, hasta ampliar el toque de queda si se demuestra que hace falta).
¿Le sorprende que no se detecten apenas casos de gripe?
Es cierto que la actividad gripal se ha mantenido en niveles bastante más bajos de lo esperado, pero en una reunión reciente de expertos europeos en la que participé, se llegó a la conclusión de que los actuales datos de vigilancia de la gripe deben interpretarse con cautela. La razón es que la pandemia de Covid-19 ha influido en múltiples aspectos, incluyendo los comportamientos para solicitar asistencia médica, la dotación de personal/rutinas en el sistema centinela de detección, así como en las prioridades de atención y capacidad de la realización de pruebas no solo en España, sino en todos los Estados miembros europeos.
