La medicina está en medio de una reorganización de sus principios fundamentales. La mayoría de nuestros modelos de enfermedades son híbridos: el conocimiento del pasado está mezclado con el conocimiento actual. Estos modelos híbridos crean la ilusión de una comprensión sistemática de las enfermedades pero el hecho es que esta comprensión es incompleta. Hemos inventado muchas reglas para entender lo que es normal, pero carecemos todavía de una comprensión más profunda y unificada de la fisiología y de la patología. Esto es cierto incluso para las enfermedades más frecuentes y más estudiadas. Por ejemplo, si la diabetes tipo-2 es producto de la insensibilidad de los tejidos a la insulina, ¿por qué cuando se administra insulina no se revierten todas las características de la enfermedad? Si el cáncer es una enfermedad en la que los genes que controlan la división celular están mutados causando un crecimiento celular aberrante, ¿por qué los mejores inhibidores de la división celular fracasan en la curación del cáncer?
En su reciente libro Las Leyes de la Medicina, el Dr. Siddhartha Mukherjee enuncia su tercera y última ley: "Por cada experimento médico perfecto, hay un sesgo humano perfecto". ¿Qué quiere decir con eso? Mientras el Dr. Mukherjee hacía su especialidad en un hospital norteamericano, encontró su inspiración en el libro Cazadores de Microbios de Paul de Kruif, una obra en la que se describe el nacimiento de la microbiología y las enfermedades infecciosas. Muchos médicos se han inspirado durante su formación como especialistas en famosos libros de principios del siglo XX, como Las Vidas de una Célula de Lewis Thomas. En mi caso, uno de los libros que más influenciaron en mi formación y que siguen influenciando a muchos médicos y biólogos de hoy es ¿Qué es la Vida? escrito por el Premio Nobel Erwin Schrödinger. Es un libro que puede leerse en pocas horas pero que no se olvida en toda una vida.
Si los médicos de las décadas de 1930 o de 1950 eran cazadores de microbios o cazadores de causas, el Dr. Mukherjee se pregunta qué es lo que hacemos hoy. ¿Qué hacemos cuando leemos los resultados de los ensayos clínicos que se publican en las revistas científicas médicas? Una de las cosas que debemos hacer, y no es la única, es cazar sesgos. En el mundo de la metodología científica, el término "sesgo" se utiliza para expresar la distorsión en la representatividad de un resultado, bien en el proceso de estimación, bien en la selección o bien en el examen de la muestra. Los médicos vivimos inundados por la información procedente de los ensayos clínicos (estudios en pacientes) y de la prensa en general. Nuestra obligación es encontrar la manera de leer esos ensayos de manera crítica y ser escépticos sobre lo que dicen. Aunque se trate de información importante, hay que buscar siempre el sesgo en esa información. Luego veremos si se puede aceptar la mayor parte de la información y aplicarla a un individuo, a un paciente en particular. Pongamos un ejemplo.
Un ensayo clínico publicado recientemente mostró que el tamoxifeno es un fármaco que funciona muy bien en la prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo. Supongamos que pocos días después de la publicación, una paciente de raza negra que acude a la consulta de un oncólogo cumple los criterios del estudio y le pregunta si debería tomar tamoxifeno. Supongamos que lo hubiera tomado durante 2 meses y tuvo graves efectos secundarios, haciendo su vida más miserable. Esta mujer es de la opinión de que no querría tomarlo de nuevo, pero si su médico cree que sería útil, entonces lo tomaría. Sería estúpido decirle que simplemente porque según los resultados del ensayo clínico, las mujeres que tomaron ese fármaco se beneficiaron, ella debería tomarlo también. Una forma más interesante y más importante sería integrar toda esta información y decirle a la paciente: "El ensayo fue realizado en mujeres norteamericanas blancas de Kansas. Debemos estudiar cuáles son las probabilidades de que los resultados de este ensayo se puedan aplicar en su caso, ya que Vd. es una mujer mucho más joven que las mujeres incluidas en el ensayo, que no hubiera sido considerada inicialmente en el grupo de estudio, y que tiene unas condiciones raciales y genéticas muy diferentes".
El escritor y filósofo francés Voltaire, uno de los principales representantes de la Ilustración, escribió que "los médicos son hombres que recetan medicinas de las que saben poco, para curar enfermedades de las que conocen menos, en seres humanos de los que no conocen nada." La función de los médicos es interpretar muchas piezas complejas de datos, algunas procedentes de estudios aleatorios, otras de estudios no aleatorios y de otras fuentes de información e incorporarlas todas en el tratamiento de un individuo que está sentado en la consulta del médico o yace en una cama del hospital y necesita ayuda. Los estudios experimentales y los ensayos clínicos pueden ser perfectos, pero que sean generalizables a todos los pacientes es otra cuestión. Esa es básicamente la tercera ley de la medicina. Buen día y hasta luego.
