Salud

Un siglo de travesía radioterápica

Las tecnologías de la imagen y el estudio molecular convierten la radioterapia en un arma prometedora contra el cáncer

26.08.2013 | 02:10
Acelerador lineal del Hospital Negrin de alta tecnología para radioterapia guiada por imagen. | yaiza socorro
Acelerador lineal del Hospital Negrin de alta tecnología para radioterapia guiada por imagen. | yaiza socorro
Un siglo de travesía radioterápica

Los avances elevan la tasa de curación y reducen la toxicidad

"La radioterapia ha dejado de ser algo del pasado para convertirse en el arma terapéutica central en el tratamiento del cáncer del futuro". Así define el papel que juega este tratamiento en la lucha contra las enfermedades tumorales el doctor Pedro Lara, jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, donde unas 70 personas, junto con investigadores de laboratorio, mantienen funcionando 14 horas al día, un lugar donde acuden alrededor de 140 personas con cáncer a recibir su tratamiento diario.

La Radioterapia Oncológica en Canarias ha sido noticia estos días por la falta de una planificación equitativa del dinero destinado a sustituir la infraestructura obsoleta en estos servicios y a mejorar su dotación, algo que se resume en siete aceleradores lineales en Santa Cruz de Tenerife frente a tres en Las Palmas, uno de ellos con constantes averías. Conocer la importancia de esta especialidad, de donde parte y hacia donde camina es para los especialistas la clave para entender "que es una apuesta segura".

La radioterapia se utiliza como tratamiento para el cáncer hace ya más de un siglo. El primer informe de una curación a través de esta técnica data de 1899; y en 1922 se establece la Oncología como disciplina médica. Desde ese momento, la evolución de esta especialidad ha sido espectacular.

Según explicó el doctor Lara, desde los años 20 del siglo pasado se utilizaron equipos de radioterapia externa de baja energía, denominados ortovoltage, que tenían muchas dificultades para llegar a la zona del tumor y eran muy tóxicos en la zonas adyacentes. La aparición posterior de las "bombas de cobalto" en los años 40, cuadriplicó la energía de los equipos anteriores y mejoró de forma sustancial la calidad de los tratamientos. En 1953 apareció el acelerador lineal que supuso el nuevo standard en los tratamientos con radioterapia externa.

Por otra parte, desde el descubrimiento del radium, se pensó en utilizar agujas de ese material para insertarlas directamente en el tumor, denominándose a esta técnica braquiterapia. Los tumores de cuello uterino han sido tratados tradicionalmente con esta técnica. Sin embargo, la radiación se administraba "con radiografías simples y verificaciones en dos dimensiones (2D), y el oncólogo no tenía una idea certera del volumen tumoral en todas las dimensiones ni de las relaciones íntimas con los órganos de riesgo".

Con la llegada del TAC (Tomografía Axial Computarizada) y de los sistemas informáticos de cálculo dosimétrico, se obtienen imágenes virtuales de los volúmenes a tratar, que permiten concentrar mejor la dosis y se denomina radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D). A partir de ahí, otras técnicas de imagen como la Resonancia Magnética, Ecografía y PET, se incorporan a la planificación de la radioterapia y propician una delimitación más exacta del volumen tumoral para respetar a los tejidos sanos.

La radioterapia por intensidad modulada (IMRT) es una forma avanzada de RT3D más precisa, en la que se modula o controla la intensidad del haz de radiación, obteniendo alta dosis de radiación en el tumor y minimizando la dosis en los tejidos sanos. Para ello utilizan modernos aceleradores lineales con sofisticados sistemas informáticos de planificación dosimétrica y verificación de dosis. En el siglo XXI, surgen complejos sistemas de radioterapia 4D, que tiene en cuenta los movimientos fisiológicos de los órganos, como los pulmones durante la respiración. Se trata de la radioterapia guiada por imagen (IGRT).

"Estos avances han sido posibles gracias al desarrollo de la tecnología de la imagen y la informática en las últimas décadas. La precisión de la imagen que guía tratamientos cada vez mas precisos, redundan en mayores curaciones, en menos tiempo y con menos toxicidad. El desarrollo del conocimiento de la genética de los tumores, permite elegir el mejor tratamiento para cada paciente no solo en términos de curación, sino en disminuir la toxicidad".

Estos avances también obligan, según indicó Lara, a imbuir su desarrollo e implementación en los centros médicos "de un profundo sentido de lo multidisciplinar y de lo colaborativo", porque dichas técnicas requieren de una labor de equipo con cirujanos, radiólogos y físicos.

Desde el punto de vista de la curación, tres son los grandes avances que los pacientes de cáncer han percibido en los últimos años con el uso de nuevas técnicas de radioterapia. El primero, evitar mutilaciones de órganos asiento del cáncer en favor de cirugías conservadoras asociadas a radioterapia. Esto permite que las mastectomías para el cáncer de mama o las amputaciones de recto con bolsa de colostomía, sean cada vez menos frecuentes.

El segundo logro ha sido ofrecer un tratamiento loco-regional efectivo usualmente combinado con fármacos radiosensibilizantes en los casos mas avanzados, evitando cirugías que habían de ser muy extensas para intentar curar el cáncer. Así en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello, se obtienen altas tasas de curaciones con conservación de la laringe y por tanto de la voz.

El tercero es ofrecer a los pacientes con patología diseminada una posibilidad de control de los tumores oligometastásicos de forma similar a lo que ya se hacía en casos seleccionados con cirugía tradicional. "En estos casos, la combinación con tratamientos sistémicos puede ofrecer la esperanza de una cronificación de la enfermedad".

Desde el punto de vista de la calidad del paciente y su entorno, ha disminuido la toxicidad asociada a la radiación; y reducido el tiempo de tratamiento. La mejora tecnológica permite administrar mas dosis de radiación en cada día, acortando ciclos de cinco a siete semanas hasta en tres o cuatro semanas, un logro sobre todo en pacientes que viven lejos de los centros de tratamiento.

"El paciente se sitúa por tanto como centro del proceso médico, considerándose en cada caso su tratamiento mas adecuado no solo desde el punto de vista de la indicación, sino desde la técnica de radiación a utilizar o desde la individualización molecular de su tumor y por tanto de su tratamiento".

Para el doctor Lara cinco son los avances tecnológicos mas relevantes en los últimos años, que están disponibles en los departamentos de Oncología Radioterápica "y que los pacientes deben exigir a la hora de recibir el mejor tratamiento posible para su enfermedad, no solo desde el punto de vista de la curación sino desde el de su cuidado, incluyendo la reducción de la toxicidad y la mejora de la calidad de vida".

Uno de ellos es la radioterapia externa, que se administra desde fuera del cuerpo, mediante los denominados aceleradores lineales. "Hoy en día son tratamientos extremadamente precisos a volúmenes muy pequeños, administrando muy altas dosis en una fracción".

La radiocirugía o radioterápia estereotáxica, permite la curación de tumores sin tener que operar al paciente y con tratamientos ambulatorios. La radiocirugía cerebral es la mas extendida hasta ahora, pues permite en una sola sesión de radioterapia, curar tumores metastásicos cerebrales, tumores benignos como el meningiona o incluso malformaciones arteriovenosas cerebrales, que sin tratamiento pueden llevar a la muerte por hemorragia cerebral. Y en los últimos 10 años se ha implantado con fuerza la radiocirugia extracraneal o SBRT que permite tratar tumores metastásicos o primarios en otras zonas del cuerpo, especialmente en pulmón e hígado, sin cirugía. El Servicio de Oncología Radioterápica del Negrín realiza estas técnicas estereotáxicas cerebrales desde mayo de 2009 y extracraneales desde septiembre de 2011.

También está la radioterapia intraoperatoria, o aplicación de la radiación durante el acto quirúrgico en una sola sesión de radioterapia, protegiendo los tejidos sanos circundantes. Tiene un papel muy importante en el tratamiento del cáncer de mama, tumores de recto, cerebrales... El Negrín dispone del equipo Intrabeam para el tratamiento intraoperatorio de cáncer de mama; y desde enero de 2013 han tratado a más de 20 pacientes.

Otro avance que se lleva a cabo en el Negrín es la radioterapia desde dentro: la braquiterapia, que consiste en la implantación por parte del oncólogo de fuentes de radiación permanentes (semillas) o temporales (catéteres) dentro del mismo tumor o en cavidades cercanas al mismo. La mayor parte de la radiación solo afecta al tumor, desapareciendo muy rápidamente en los tejidos sanos adyacentes y disminuyendo los efectos secundarios. Esta técnica ha sido fundamental en pacientes con cáncer de mama o próstata.

Por último, la Oncología Molecular permite individualizar el tratamiento. El Negrín ha obtenido grandes logros en la búsqueda de marcadores que permitan saber que paciente responderá a un tratamiento dado o si desarrollará efectos secundarios adversos inesperados.

En definitiva, los avances en el tratamiento del cáncer con radiaciones han superado con creces las expectativas. "Cuando el paciente es el centro del proceso, tenemos que intentar curar lo máximo posible, pero también cuidar, pensando en su calidad (menor toxicidad y menor dependencia del centro médico).

La gran variedad de técnicas que desarrolla el Servicio de Oncología Radioterápica del Negrín, contrasta con la ya conocida limitación de medios. "Si bien no todos los pacientes pueden recibir todos los tratamientos, quizás lo importante es que los pocos medios disponibles estén completamente utilizados, desarrollados y al máximo rendimiento", concluyó el doctor Lara.

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