Aveces se puede justificar el fin en los medios empleados para obtenerlo. Lyndon B. Johnson llegó a la presidencia tras el asesinato de Kennedy, uno de los presidentes más populares y añorados. Johnson, un tejano, era una figura oscura. Estaba preocupado con su imagen que contrastaba con la brillante de Kennedy. Se propuso ganar el corazón de los estadounidenses y un lugar preferente en la historia. Por delante tenía una herencia que lo iba a llevar a la ruina: la guerra de Vietnam. De ninguna manera quería ser el primer presidente derrotado. Su estrategia, que se demostró equivocada, produjo una convulsión en la sociedad y un creciente rechazo. Renunció a presentarse a la reelección.
Atribulado por las críticas, asediado por las protestas contra la guerra, las manifestaciones pro derechos de las minorías, el surgimiento de grupos radicales armados, Johnson ideó la Gran Sociedad, un programa múltiple para hacer una sociedad más inclusiva. Hundido por su equivocada política exterior que drenaba toda su energía y crédito, tuvo energía suficiente para que las cámaras aceptaran sus propuestas revolucionarias. Fue lo que llevó a la presidencia a Barack Obama gracias al Affirmative Action, un programa contra la discriminación racial que obligaba a las instituciones a admitir un porcentaje de minorías desfavorecidas. Michelle y Barack pudieron estudiar en Harvard. Afirmación, no discriminación positiva, traducción frecuente; en la denominación elegida había mucha intención.
Un segundo programa fue el National Endowment of Arts, que reconoce la importancia de las artes para una sociedad justa y libre. Con esos fondos nutren a los artistas para que desarrollen sus proyectos: escritores, músicos, artistas plásticos, bailarines, actores, productores de cine y teatro.
Finalmente, creó dos agencias gubernamentales para proveer atención médica a dos grupos sociales: Medicaid, para asistir a los menesterosos y Medicare, a los jubilados. En EE.UU. cada ciudadano tiene que procurarse su propia jubilación, que en ocasiones puede ser un beneficio adicional del empleo. El caso es que no todos lo hacían o lo podían hacer. Y aunque lo hicieran, afrontar los costes crecientes de atención a las edades avanzadas los podía llevar a la ruina.
Cuando en España se decidió universalizar la asistencia sanitaria, el gobierno de Felipe González se encontró con que el Estado, en sus diferentes administraciones, contaba con instalaciones y personal suficiente para afrontar el reto. Hubo que realizar inversiones importantes, pero la asistencia estuvo asegurada desde el primer día. No ocurrió lo mismo cuando se extendió la educación obligatoria y gratuita hasta, creo, los 14 años. Entonces tuvo que acudir a convenios con la enseñanza privada. Johnson tuvo que llegar a acuerdos con el entramado complejo de instituciones sanitarias que desordenadamente pueblan el territorio estadounidense. Asistencia gratuita en instituciones privadas: cómo pagar. La discusión fue larga y tortuosa: pagar por estancia, pagar por diagnóstico, pagar por intervención… Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, ninguna satisfacía a todos.
Dos economistas de Yale habían desarrollado un sistema de clasificación de pacientes con el fin de vigilar y evaluar la calidad de la asistencia. Idearon grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) que recogiera toda la experiencia hospitalaria del paciente. Una idea que compró y desarrolló Medicare y que hoy día es universal.
Para mejorar la calidad y controlar los costes crecientes de la atención sanitaria, la administración de Medicare ha ensayado múltiples estrategias que como los GRD han tenido repercusión universal por la originalidad y fundamento de las propuestas y por su capacidad de comunicarlas y hacerlas atractivas.
Un problema con el que lidia Medicare es que los proveedores a los que compra servicios tienen como primer objetivo repartir dividendos a sus accionistas. La calidad es obligada, tanto por la deontología médica como por su posicionamiento en la oferta pública. Pero el fin primordial es el afán de lucro. Se demostró una vez más en la reciente estrategia de Medicare.
Hace unos 20 años crearon Medicare Advantage, una opción para los protegidos y un incentivo para las aseguradoras. Consitía en pagar una cantidad fija al año por paciente ajustado por características demográficas. Se pretendía así que las aseguradoras que aceptaran a los pacientes de esta modalidad promovieran una atención integral y de calidad, pero ellas conseguían con trucos que solo los más sanos se enrolaran en ese sistema. Una ruina para Medicare. Para evitar esa selección adversa, establecieron que el pago per capita anual también dependiera del estado de salud: los GRD. Desde entonces, las aseguradoras incentivan, presionan, fuerzan, a los médicos a incluir más y más diagnósticos en las historias clínicas de manera que sus GRD sean más costosos. El resultado es un fraude multimillonario.
Medicare y Medicaid fueron medios que Johnson desarrolló para pasar a la historia como un gran presidente. Los medios justifican su fin. La paradoja es que los GRD, creados para mejorar la calidad de la asistencia y establecer costes ajustados por patología, se emplean, movidos por espurios incentivos económicos, para defraudar. Los medios corrompen su fin.
