La medicina personalizada

La medicina siempre ha intentado ser personalizada. En eso consiste el esfuerzo de la historia clínica: caracterizar a la persona en función de las posibles influencias que determinen la probabilidad de enfermedad. Uno investiga en el paciente los antecedentes familiares porque, antes de que lo confirmara la genética, ya se sabía que hay tendencias hereditarias. Y las enfermedades que sufrió como una señal de una cierta disponibilidad o de la antiguas o presentes exposiciones que pudieron haber producido esa morbilidad.

Recoger todas las exposiciones a potenciales agentes de enfermedad es una de las tareas más importantes en lo que llamamos anamnesis: la recolección de información. Algunas de ellas, de las exposiciones, están registradas en los genes bien en forma de mutaciones o de cambios epigenéticos. Estas son alteraciones reversibles de la expresión celular. Todas esas predisposiciones, por herencia o como resultado de los errores y mezclas en las primeras fases de la vida, o por las exposiciones, son las que se investigan en la medicina de precisión. Es la confirmación mediante biología molecular de lo que el médico siempre hizo. Naturalmente, con más seguridad, pero aún, excepto en raros casos, con carácter probabilístico.

Los médicos, realmente todos los seres humanos y quizá la mayoría de los animales, pensamos mediante probabilidades y más concretamente, probabilidades condicionales. Eso los certificó un cura presbiteriano, el reverendo Bayes. Intentaré explicarlo con un ejemplo de una prueba objetiva: el electrocardiograma. Es muy fácil de obtener, barato y puede dar mucha información: salva vidas cuando se sufre un infarto. Pero la señal no es pura, no refleja de manera fiel lo que parece recoger. Es una señal de algo que no vemos. Como el radar, un magnífico invento para detectar accidentes en el mar, pero si su percepción se hace muy sensible, hasta las olas lo son. Y si se filtra mucho, puede uno pasar por alto una roca o un barco en la niebla.

La cuestión es encontrar un equilibrio entre no tener muchos falsos negativos ni muchos falsos positivos. Un equilibrio que depende del coste y de la frecuencia. Si uno está en una zona con muchas amenazas de choque, eleva la sensibilidad: más falsos positivos. Si va mar adentro con buena visibilidad y pocos obstáculos, como verdaderos positivos habrá pocos, sacrifica la sensibilidad por asegurar que lo que detecta es verdadero.

Así funciona la clasificación que hacemos en medicina, sea con una pregunta clínica (tiene dolor en tal sitio) un signo (enrojecimiento, fiebre etcétera) o una prueba de laboratorio. Pocos son lo que llamamos patognomónicos: que señalan sin error la presencia de esa enfermedad. La mayoría son indicaciones, como el radar. Unas indicaciones que se hacen más creíbles si el sujeto tiene alta probabilidad de tener la enfermedad.

Volvamos al caso del trazado electrocardiográfico. Hay unos signos que señalan alteraciones de la repolarización. Es algo que se encuentra con relativa frecuencia. En una persona sana, no fumadora, joven, no se da importancia, pero, si tiene un moderado o alto riesgo coronario, se puede considerar como una prueba de que su miocardio sufre problemas de irrigación. El mismo trazado, diferentes pacientes.

La probabilidad impregna la práctica médica. Su dominancia se certificó cuando nos dimos cuenta de que en biología rara vez las causas son necesarias y suficientes. Ni todos los que fuman tienen enfermedad coronaria ni todos los enfermos coronarios fuman. Pero fumar incrementa la probabilidad de contraerla, no es causa: es un factor de riesgo.

Como estamos en un mundo probabilístico, ya no es suficiente examinar, describir y comprender el proceso de enfermedad, hay que probar lo percibido sometiendo esa hipótesis al banco de la epidemiología: comparar lo que ocurre en los que contienen esas características que desembocan en la enfermedad con los que no las contienen. Por eso nunca, o casi nunca, sabremos si tal o cual exposición, o conjunto de ellas, causarán la enfermedad.

Lo hemos visto recientemente: no todos los expuestos al Sars-Cov-2 enfermaron, aunque compartieran cama. Es algo que ya era conocido: en una casa podía enfermar de tuberculosis una o dos personas y el resto ni siquiera contagiarse.

La causa, el diagnóstico y también el tratamiento, o sobre todo el tratamiento es probabilístico. En ese campo es donde más se desarrolló la teoría que arma el conocimiento médico. Son los ensayos clínicos con asignación al azar y doble o triple enmascaramiento: ni el enfermo, ni el médico que trata ni el que examina sabe quién recibió qué. Al final uno compara el porcentaje de curados en los asignados al tratamiento en estudio con los otros que o bien pudieron ser tratados con el habitual, si existe y se considera eficaz, o con un placebo. En esta búsqueda se puede concretar: en mujeres, en jóvenes, en fumadores etcétera. Se personaliza hasta cierto punto.

Hoy, con la biología molecular, se puede mirar la eficacia en los que tienen tal o cual marcador biológico. Un paso más en la misma dirección.